10-21自然流产与异位妊娠.ppt

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假如你是大夫.11l例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?

l例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?

l例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?

流流产产22l概念概念:

妊娠不足妊娠不足2828周周,胎儿体重不足胎儿体重不足10001000克而克而终止者称为流产。

终止者称为流产。

l时间分类时间分类:

l早期流产早期流产1212周，晚期流产周，晚期流产1212不足不足2828周周l临床类型：

自然流产，人工流产。

临床类型：

自然流产，人工流产。

生化妊娠生化妊娠自然流产按发展的不同阶段分为自然流产按发展的不同阶段分为l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产病理病理44l孕孕88周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜出周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，胚胎随后排血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，胚胎随后排除。

此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完全除。

此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完全排出，出血较少。

排出，出血较少。

l孕孕8-128-12周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固，周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固，妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫收缩，出血量较多。

收缩，出血量较多。

l孕孕1212周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿，胎盘。

出胎儿，胎盘。

临床表现临床表现66l主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。

主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。

1、孕、孕12周前的早期流产：

绒毛与蜕膜剥离，血窦开周前的早期流产：

绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出血放，出血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹疼痛。

胚胎完全排出后，子宫胚胎，产生阵发性下腹疼痛。

胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。

收缩，血窦闭合，出血停止。

早期自然流产的全过程：

先出现阴道流血，而后出现早期自然流产的全过程：

先出现阴道流血，而后出现腹痛。

腹痛。

2、孕、孕12周后的晚期流产：

过程与早产及足月产相似，周后的晚期流产：

过程与早产及足月产相似，先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。

先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。

临床类型临床类型77l先兆流产threatenedabortionl难免流产inevitableabortionl不全流产incompleteabortionl完全流产completeabortionl三种特殊情况：

l稽留流产missedabortionl习惯性流产habitualabortionl流产感染septicabortion1.病史及症状2.查体及体症3.辅助检查4.鉴别诊断5.处置先兆流产先兆流产88l先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛或腰背痛；或腰背痛；l宫口未开宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。

若，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。

若流血量流血量继续增多，可发展为难免流产。

继续增多，可发展为难免流产。

l彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。

彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。

l休息，酌情用药：

黄体功能不足者可给予黄体酮休息，酌情用药：

黄体功能不足者可给予黄体酮10-20毫克肌注。

两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊毫克肌注。

两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊娠。

心理治疗娠。

心理治疗l继续妊娠继续妊娠l难免流产难免流产要点：

要点：

处置处置：

结局结局：

难免流产难免流产1010l阴道流血多伴阵发性下腹痛加重，破膜后流液，流产阴道流血多伴阵发性下腹痛加重，破膜后流液，流产不可避免。

不可避免。

l宫口开大宫口开大，或，或已破膜已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。

，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。

l彩超示胎囊下降。

子宫大小略小于停经周数彩超示胎囊下降。

子宫大小略小于停经周数l尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。

尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。

l完全流产：

促进宫缩减少出血。

完全流产：

促进宫缩减少出血。

l不全流产：

及时行刮宫术，妊娠物可送病理检查。

不全流产：

及时行刮宫术，妊娠物可送病理检查。

处置处置：

要点要点：

不全流产不全流产1111l部分妊娠物排出体外，尚有残留。

影响子宫收部分妊娠物排出体外，尚有残留。

影响子宫收缩，阴道流血多，可发生休克。

缩，阴道流血多，可发生休克。

l宫口开大宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内内或嵌顿于宫口。

或嵌顿于宫口。

l彩超示宫腔内有部分胚胎组织。

彩超示宫腔内有部分胚胎组织。

l及时及时清宫，清除残留组织。

清宫，清除残留组织。

l出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染生素预防感染。

要点要点：

处置处置：

完全流产完全流产1212l妊娠物全部排出妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，痛减轻或消失，l宫口已闭宫口已闭。

子宫接近正常大小。

子宫接近正常大小。

l彩超示宫腔无妊娠物。

彩超示宫腔无妊娠物。

l处置：

无感染者不需特殊处置。

处置：

无感染者不需特殊处置。

要点要点：

鉴别诊断1313病史：

l出血量l下腹痛l组织排出妇科检查：

l宫颈口开大与否l子宫大小l先兆流产l难免流产l不全流产l完全流产稽留流产稽留流产1414l胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。

l胚胎死亡后子宫不再增大反缩小，早孕反应消失。

妊娠中期，胎心音消失。

l妇科检查：

宫口未开，子宫小于停经月份，无胎心。

l胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；l凝血功能障碍DICl刮宫或引产，注意矫正凝血功能障碍。

要点要点：

并发症并发症：

处置处置：

习惯性流产习惯性流产1515要点：

要点：

连续自然流产三次或以上连续自然流产三次或以上。

常见原因常见原因：

特点：

每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一特点：

每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。

般流产相同。

早期流产早期流产黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等异常、甲低等晚期流产晚期流产子宫畸形或发育不良、子宫畸形或发育不良、子宫颈机能不全子宫颈机能不全（宫宫颈内口松弛症颈内口松弛症）、子宫肌瘤等）、子宫肌瘤等近年常用复发性流产：

改为近年常用复发性流产：

改为连连续连连续22次或以上的自然次或以上的自然流产。

流产。

l孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。

孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。

l于流产发生月份前即开始保胎治疗，于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或孕前行宫颈内口修补术或于妊娠于妊娠14181418周行周行宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。

产前早期入院待产。

l对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补充充VEVE、肌注黄体酮、肌注黄体酮1010周或超过以往发生流产的周或超过以往发生流产的周数，此外注意稳定孕妇的情绪。

周数，此外注意稳定孕妇的情绪。

处置处置：

复发性流复发性流产产16流产合并感染流产合并感染1717l不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔感染。

有可能引起宫腔感染。

l阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。

展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。

l查体：

下腹压痛，子宫大有压痛；查体：

下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大宫口开大、有异味。

有异味。

l彩超示子宫大、宫腔内有残留。

彩超示子宫大、宫腔内有残留。

控制感染。

控制感染。

尽快清除残留组织，积极控制感尽快清除残留组织，积极控制感染染。

要点要点：

处置处置：

Ectopicpregnancy11异位妊娠定义定义definition22受精卵在子宫体腔以外着床称为异位受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。

是常见的妇产科急妊娠，习称宫外孕。

是常见的妇产科急腹症之一腹症之一,发病率发病率1%,是孕产妇主是孕产妇主要的死亡原因之一要的死亡原因之一.多见多见的是输卵管妊娠的是输卵管妊娠,占占95%其中壶腹部妊娠最多见其中壶腹部妊娠最多见约占约占78%.其次是峡部、其次是峡部、伞部、间质部妊娠较少伞部、间质部妊娠较少见。

见。

病因病因etiology441.输卵管炎症输卵管炎症：

黏膜炎，周围炎等：

黏膜炎，周围炎等2.输卵管手术史：

绝育术，成型术等输卵管手术史：

绝育术，成型术等3.输卵管发育不良或功能异常：

过长，畸输卵管发育不良或功能异常：

过长，畸形等形等4.辅助生殖技术：

辅助生殖技术：

5.放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物：

受精卵运行受阻等盆腔肿物：

受精卵运行受阻等输卵管妊娠的病理55l输卵管妊娠流产l输卵管妊娠破裂l陈旧性宫外孕l继发性腹腔妊娠l子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产66l多见于输卵管壶腹部妊娠l多在输卵管妊娠812周发病l受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离l如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产l如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产l输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血输卵管妊娠破裂77l多见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠l发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠66周左右周左右l受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破破裂裂l因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血量腹腔内出血易休克易休克l孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎或钙化为石胎输卵管妊娠破裂88l间质部妊娠少见，但后果严重，结局几间质部妊娠少见，但后果严重，结局几乎均为输卵管妊娠破裂。

乎均为输卵管妊娠破裂。

l由于肌层较厚，血运丰富，因此破裂常由于肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在妊娠发生在妊娠12-1612-16周。

症状严重，短时间周。

症状严重，短时间内出现低血容量性休克。

内出现低血容量性休克。

陈旧性宫外孕99l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收l若反复内出血，形成盆腔血若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠1010l输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化1111l输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的产生的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应l如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点织送病理无绒毛为特点l如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子宫反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应1212l镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。

浆有空泡。

l这种子宫内膜过度增生和分泌的这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可