108-人工关节置换术和脂肪栓塞.ppt

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人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术与与与与肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科娄思权娄思权BergmanBergman1863年年猫静脉内注射油滴猫静脉内注射油滴描述了脂肪栓塞综合征描述了脂肪栓塞综合征1873年对一例多发骨折病人年对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断综合征的临床诊断19761976年年年年国外报告：

人工关节并发脂肪栓塞国外报告：

人工关节并发脂肪栓塞综合征逐渐增多综合征逐渐增多综合征逐渐增多综合征逐渐增多19951995年年年年国内开始报导：

骨水泥全髋关节置换国内开始报导：

骨水泥全髋关节置换术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合征导致死亡的病例征导致死亡的病例征导致死亡的病例征导致死亡的病例脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：

脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征：

两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念ll脂肪栓塞：

肺实质或外周血脂肪栓塞：

肺实质或外周血微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球ll脂肪栓塞综合征：

脂肪栓塞综合征：

指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主，基础上发生的以肺部病变为主，基础上发生的以肺部病变为主，基础上发生的以肺部病变为主，以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征发生机制发生机制发生机制发生机制1.1.机械学说：

机械学说：

19241924年年年年GausGaus假说假说假说假说脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环造造造造成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化机械学说的三个条件：

机械学说的三个条件：

1.1.有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源2.2.有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入3.3.髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件.游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离.血管壁破坏：

血管壁破坏：

股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血管进入循环。

骺端的血管进入循环。

C.C.髓内压增高髓内压增高髓内压增高髓内压增高向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形成可形成可形成可形成“活塞效应活塞效应活塞效应活塞效应”，导致股骨和胫骨髓，导致股骨和胫骨髓，导致股骨和胫骨髓，导致股骨和胫骨髓内压升高。

内压升高。

KallosKallos：

19741974年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓年证实，向股骨髓腔内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为腔内填骨水泥时，髓腔内压力为290-290-900900mmhgmmhg。

病理证实脂肪栓塞发生。

TronzoTronzo：

也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓内压经常内压经常内压经常内压经常300300mmhgmmhg，并有脂肪并有脂肪并有脂肪并有脂肪栓塞现象，在植入假体过程中，栓塞现象，在植入假体过程中，栓塞现象，在植入假体过程中，栓塞现象，在植入假体过程中，经食道心脏超声（经食道心脏超声（经食道心脏超声（经食道心脏超声（TEETEE）可以探可以探可以探可以探测到右心房内明显的栓塞现象。

测到右心房内明显的栓塞现象。

KerstellKerstell证实：

证实：

肺部脂肪肺部脂肪肺部脂肪肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致，说明肺部脂肪肪酸组成一致，说明肺部脂肪肪酸组成一致，说明肺部脂肪肪酸组成一致，说明肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。

栓子可能来自髓腔内脂肪。

1.1.化学学说：

化学学说：

LehmanLehman和和和和MeoreMeore提出认为：

提出认为：

血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成塞的形成塞的形成塞的形成。

在正常情况下，血液中脂质与在正常情况下，血液中脂质与在正常情况下，血液中脂质与在正常情况下，血液中脂质与一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞支持化学学说的一些现象：

支持化学学说的一些现象：

（1）

（1）创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高

（2）

（2）非创伤性炎症：

如胰腺炎，骨髓炎，非创伤性炎症：

如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。

脂蛋白的聚集。

人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯（）单体释放进入循环能促进（）单体释放进入循环能促进（）单体释放进入循环能促进（）单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？

塞吗？

静脉内可以测得单位，却静脉内可以测得单位，却静脉内可以测得单位，却静脉内可以测得单位，却没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，目前对上述理论值得怀疑因此，目前对上述理论值得怀疑因此，目前对上述理论值得怀疑因此，目前对上述理论值得怀疑同时，循环中的脂肪不能作为脂同时，循环中的脂肪不能作为脂同时，循环中的脂肪不能作为脂同时，循环中的脂肪不能作为脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增肪栓子的来源，因为高血脂症并不增肪栓子的来源，因为高血脂症并不增肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。

加脂肪栓塞的几率。

病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变：

血流动力学改变：

1.1.血压降压血压降压血压降压血压降压2.2.心输出量下降心输出量下降心输出量下降心输出量下降3.3.肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高4.4.肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加5.5.肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大6.6.血氧分压降低血氧分压降低血氧分压降低血氧分压降低这些变化的解释：

这些变化的解释：

1.1.脂肪栓塞的机械作用：

脂肪栓塞的机械作用：

在作时，插入股骨假体时，经在作时，插入股骨假体时，经在作时，插入股骨假体时，经在作时，插入股骨假体时，经食道心脏超声（）可以发现明食道心脏超声（）可以发现明食道心脏超声（）可以发现明食道心脏超声（）可以发现明显的显的显的显的“阵雨阵雨阵雨阵雨”样栓塞流，植入骨水泥样栓塞流，植入骨水泥样栓塞流，植入骨水泥样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分流量的增加，这种栓塞现象和立即发流量的增加，这种栓塞现象和立即发流量的增加，这种栓塞现象和立即发流量的增加，这种栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵塞的直接效应塞的直接效应塞的直接效应塞的直接效应作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积非冲洗组非冲洗组非冲洗组非冲洗组作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降说明：

脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变说明：

脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变的原因的原因的原因的原因1.1.前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用大约的肺血管被堵塞时，才可大约的肺血管被堵塞时，才可大约的肺血管被堵塞时，才可大约的肺血管被堵塞时，才可能导致持续的肺动脉压升高，实际上，能导致持续的肺动脉压升高，实际上，能导致持续的肺动脉压升高，实际上，能

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