不能手术切除食管癌的综合治疗进展--刘孟忠.ppt

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不能手术切除食管癌不能手术切除食管癌综合治疗进展综合治疗进展中山大学肿瘤医院放疗科中山大学肿瘤医院放疗科中山大学肿瘤医院放疗科中山大学肿瘤医院放疗科刘孟忠刘孟忠刘孟忠刘孟忠2011.12.162011.12.16主要内容主要内容放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案2不能手术切除食管癌定义不能手术切除食管癌定义31放疗新技术在食管癌的应用放疗新技术在食管癌的应用3靶向治疗在食管癌的应用靶向治疗在食管癌的应用4食管癌现状食管癌现状全球每年462,000新发病例，占恶性肿瘤死亡第六位70%为鳞状细胞癌，30%为腺癌仅有15-20%在诊断时可行手术手术者5年生存率约15-24%联合化放疗（非手术）者5年生存率约25%转移者5年生存率约14%，中位生存期1年接受手术者最常见治疗失败原因为远处转移接受放化疗者最常见治疗失败原因为局部复发放化疗后如何评估局部病变残存缺乏有效的生物标记物进行预测EkmanSetal.ExpertRevAnticancerTher.2008;8（9）:

1443-1448.不能手术切除食管癌的定义不能手术切除食管癌的定义国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC2009）IV期（AJCC2009）不适合手术严重心、肺、肝、肾功能不全，严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术NCCN2011不可切除T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除合并多区域淋巴结转移，或转移淋巴结体积较大EGJ合并锁上淋巴结转移合并非区域或远处器官转移不适合手术不能手术切除食管癌治疗指引不能手术切除食管癌治疗指引国内国内国内食管癌规范化诊治指南2011同期放化疗同期放化疗后降期且有完全手术切除可能，可以考虑手术姑息治疗IV期：

姑息放疗或姑息化疗支持治疗不能耐受放化疗食管癌治疗指引食管癌治疗指引NCCNNCCN不能手术切除食管癌放化疗的疗效不能手术切除食管癌放化疗的疗效研究研究临床分期临床分期CRT治疗方案治疗方案总生存率总生存率局部未控及复发率局部未控及复发率远处转移率远处转移率RTOG8501I-III50Gy同期PF4程5年：

26%未控：

28%复发：

20%16%INT0123I-III50Gy同期PF4程2年：

40%未控：

33-34%复发：

9-12%9-16%澳大利亚I-IIIIII-IV60Gy同期PF2程3年：

43%3年：

8.5%河北I-IV50-60Gy同期PF2程3年：

27.1%4年：

15.6%死亡原因中局部未控复发58.8%死亡原因中远处转移19%我院I-IV60-70Gy同期PF2程3年：

29.1%5年：

24.6%47%患者死于局部复发3%死于单纯远处转移其他国家小综研究报道1、根治性放化疗总体疗效：

I-III期：

3年生存率40%，5年25%不能手术切除III-IV期：

3年约10%2、治疗失败主要为局部未控或复发NCCN2011NCCN2011临床指引临床指引不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗只有不能耐受患者推荐单纯放疗NCCN明确指出颈段食管癌不推荐手术，建议根治性放化疗（2011）放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案CRTCRT方案的研究进展方案的研究进展目前标准同期化疗方案：

DDP+5-FuRTOG8501目前标准放疗剂量：

50.4GyRTOG9504紫杉醇的应用是否可进一步提高疗效？

RTOG0113A组（含5-Fu方案）TPF诱导TF同期放化诱导2程：

5-Fu+Taxol+DDP同期5周：

5-Fu+Taxol放疗：

50.4Gy/28FB组（不含5-Fu方案）TP诱导TP同期放化诱导2程：

Taxol+DDP同期6周：

Taxol+DDP放疗：

50.4Gy/28FJClinOncol,2008，26（28）:

4551.RTOG0113RTOG0113（T1N1M0T1N1M0、T2-4N0-1M0T2-4N0-1M0）RTOG0113RTOG0113统计分析：

两组数据将分别与RTOG9504（50.4Gy组）结果相比较主要研究终点：

两组的1y-OS是否可以77.5%RTOG011384pts（72例可评价）例可评价）A组（含组（含5-Fu）37ptsB组（不含组（不含5-Fu）35ptsRTOG9504236pts（218例可评价）例可评价）50.4Gy组组（PF）109pts64.8Gy组组（PF）109ptsRTOG0113RTOG0113结果结果11A组组（含（含5-Fu）B组组（不含（不含5-Fu）RTOG95041-yOS75.7%68.6%66.0%2-yOS55.9%36.9%41.6%MedianSurvival28.7m14.9m18.8mP0.1040.165RTOG0113RTOG0113结果结果11（疗效）（疗效）结果与RTOG9405比较22年总生存率年总生存率5-Fu-Based56%5-Fu-Based56%Non-Fu-Based37%Non-Fu-Based37%与与RTOG9405RTOG9405比较无明显提高比较无明显提高RTOG0113RTOG0113结果结果22A组组（含（含5-Fu）B组组（不含（不含5-Fu）3级急性毒性级急性毒性54%43%4级急性毒性级急性毒性27%40%治疗相关死亡率治疗相关死亡率3%6%RTOG0113RTOG0113结论结论A组（含5-Fu）疗效接近预期值，B组疗效略差，两组毒性均较明显同期化疗方案仍应包含5-Fu与PF方案相比，两组含Taxol的方案均无显著生存优势PF仍是食管癌同期放化疗的标准方案NCCNNCCN同期放化疗方案变化同期放化疗方案变化20102010年年PF为经典方案，1类证据2B类推荐方案缺少研究数据支持20112011年年PF为经典方案，1类证据临床研究发现多个联合化疗方案食管癌同期化疗有效Doc+CisplatinDoc+Cisplatin我院经验59例食管鳞癌3年生存36.7%，3年局部控制率59.6%3、4度骨髓抑制发生率59.3%其他中心研究经验近期有效率77-89%CR、pCR率11-42%FOLFOX4FOLFOX4无法手术切除食管癌（鳞癌82%）放疗50Gy，同期PF4程vsFOLFOX46程近期总有效率28%vs37%（P0.05）3年生存率29%vs45%（P0.05）毒性反应相似BritishJCancer,2010（103）:

1349放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案DDP+5-Fu仍然是目前的标准方案目前研究发现多种化疗方案与放疗同期应用对食管癌有效且毒性可以耐受包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican方案、FOLFOX等未发现优于PF放疗新技术在食管癌的应用放疗新技术在食管癌的应用20112011年年NCCNNCCN提出应用提出应用IMRTIMRT放疗技术放疗技术国外国外IMRTIMRT食管癌应用经验食管癌应用经验2011年ASTRO汇报M.D.Anderson肿瘤中心1998年开始在食管癌使用IMRT1998-2010年699例综合治疗食管癌患者IMRTvs3DCRT5年总生存率：

42%vs31%，P=0.0015年局部控制率：

64.5%vs66.4%，P=0.8945年无远处转移生存率：

51%vs48.7%，P=0.739治疗中2度以上体重下降：

16%vs23%，P=0.004IMRT疗效不低于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡VMATvsIMRTvs3DCRTVMATvsIMRTvs3DCRT的剂量学研究的剂量学研究IMRT/VMATvs3DCRT是否存在剂量学优势靶区剂量均匀性正常组织DVHVMAT相对于IMRT是否存在优势胸上段食管癌胸上段食管癌7例临床病例CTV1包括食管肿瘤上下1.5cm正常食管组织+转移淋巴结；CTV2包括食管肿瘤上下3cm正常食管组织+转移淋巴结+区域淋巴结PTV为CTV+0.5cmmarginPTV160Gy，PTV250GyPinnacleversion8.0计划系统设计3DCRT、Monoca3.0设计IMRT/VMAT计划胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布A：

3DCRTB：

IMRTC：

VMAT黄色区域：

PTV1蓝色区域：

PTV2：

50Gy：

60Gy胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布不同放疗计划靶区剂量学参数比较胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布IMRT及VMAT的优势靶区剂量覆盖及适型指数高于3DCRTIMRT及VMAT存在问题高剂量体积V110%较3DCRT明显增加、平均剂量高于处方剂量可能加重放疗后食管狭窄，必须注意高剂量覆盖的食管体积胸上段食管癌胸上段食管癌正常组织剂量体积正常组织剂量体积IMRT与VMAT明显降低脊髓最高剂量：

Dmax控制在40Gy全食管照射全食管照射7例食管多源发肿瘤病例CTV包括全食管+全纵隔（不包括前纵隔）+双侧锁骨上淋巴结区PTV为CTV+0.5cmmargin照射剂量50.4Gy/28FPinnacleversion8.0计划系统设计3DCRT、Monoca3.0设计IMRT/VMAT计划全食管照射全食管照射靶区剂量均匀性与适型指数与胸上段相似IMRT及VMAT优于3DCRT正常组织剂量体积肺：

IMRT及VMAT与3DCRT相比V30、V20、V15明显降低V5明显增高：

90%心脏：

IMRT及VMATV30体积明显低于3DCRT全食管照射全食管照射IMRTIMRT（7F7F）VMATVMAT（260260度）度）VMATVMAT（360360度）度）黄线：

PTV50.4蓝线：

V5全食管照射全食管照射IMRTvsVMATIMRTvsVMAT靶区及正常组织剂量体积改善无明显优势治疗时间明显缩短7野IMRT需要治疗时间：

6.850.55分钟VMAT需要治疗时间：

5.480.73分钟IMRTIMRT及及VAMTVAMT食管癌的应用食管癌的应用国外长期经验证实疗效不低于3DCRT剂量学分析上段食管癌：

优于3DCT靶区剂量均匀性高，脊髓剂量降低全食管照射：

使用需谨慎肺V590VMAT较IMRT治疗时间明显缩短靶向治疗在食管癌的应用靶向治疗在食管癌的应用EGFR-TKIsEGFR-TKIs单药二线治疗（单药二线治疗（期临床试验期临床试验）Oncology2007;73:

281Safran研究组（II期赫塞汀T3N0-1食管癌）Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007（67）病人病人IHCIHC为为HER2（+-+）HER2（+-+）顺铂顺铂25mg/m2/w25mg/m2/w、紫杉醇、紫杉醇50mg/m2/w50mg/m2/w共共66周周同时放射治疗同时放射治疗50.4Gy50.4Gy赫塞汀赫塞汀11、1.5or2mg/kg/w1.5or2mg/kg/w共共55周周方方法法结结果果中位生存期中位生存期24个月个月2年生存率年生存率50%Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007（67）总总结结根治性放化疗的地位根治性放化疗是不能手术切除食管癌的推荐治疗方式颈段食管癌建议放化疗放疗同期化疗方案DDP+5-Fu是放疗同期化疗的经典方案，目前未发现任何方案优于PF含Taxan、Cisplatin、5-Fu、Irinotican、FOLFOX等同期化疗方案应用日渐广泛IMRT/VMATvs3DCRT-靶区覆盖优于3DCRT-注意肺低剂量体积及靶区内的热点分子靶向治疗-单药有效率较低-与放化疗联合有望使不可手术切除食管癌病人获益