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第二章第二章上肢骨折的康复上肢骨折的康复学习要求学习要求掌掌握握上上肢肢骨骨折折后后不不同同时时期期的的康康复复方方法法和和治疗原则。

治疗原则。

掌握关节松动技术。

掌握关节松动技术。

熟熟悉悉上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的不不同同临临床床特特点点和和康复评定的具体方法。

康复评定的具体方法。

了了解解上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的原原因因、发发生生机机制制、解剖及生理特点。

解剖及生理特点。

第一节第一节肩部骨折与脱位肩部骨折与脱位一、概一、概述述肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤害，动最多的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。

最常见的为锁骨骨折和导致骨折或脱位。

最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。

肩锁关节脱位、肩关节脱位。

（一一）锁骨骨折锁骨骨折锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见，常为间接暴力所致，一般青少年为多见，常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。

着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。

儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。

脉和臂纵神经损伤。

（二二）肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根据损伤程度分为三型：

一型，外伤仅造成据损伤程度分为三型：

一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。

肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。

二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈节呈“半脱位半脱位”状态；三型，肩锁韧带、状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位真性脱位”。

（三三）肩关节脱位肩关节脱位肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。

常见的为前脱位，脱出关节盂，造成脱位。

常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。

胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。

二、临床特点二、临床特点nn锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。

伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。

伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。

动障碍，影响到正常的生活和社会活动。

在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体征。

症状和体征。

（一一）锁骨骨折锁骨骨折1.1.有明显的外伤处有明显的外伤处2.2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。

后伸。

在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不明显，一定要通过明显，一定要通过XX线拍片检查，防止线拍片检查，防止漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况，防止和并损伤的遗漏检查。

等情况，防止和并损伤的遗漏检查。

（二二）肩锁关节脱位肩锁关节脱位1.1.有外伤史。

有外伤史。

2.2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，有弹性感觉，肩关节活动受限，XX线拍片线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节示不明显，需做健侧肩锁关节xx线片做对线片做对比检查。

比检查。

（三三）肩关节脱位肩关节脱位1.1.脱位前有明显的外伤史。

脱位前有明显的外伤史。

2.2.出现出现“方肩畸形方肩畸形”，用手触之肩关节处有，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，动，肩关节主、被动功能障碍，xx线照片能线照片能明确诊断。

明确诊断。

三、康复评定三、康复评定nn康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据，康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据，也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手段，以及评价整个治疗全过程的重要内容，段，以及评价整个治疗全过程的重要内容，康复治疗是始于评定，止于评定，康复评定康复治疗是始于评定，止于评定，康复评定应该贯穿于康复治疗的全过程，通过评定能应该贯穿于康复治疗的全过程，通过评定能够客观、准确地发现问题。

够客观、准确地发现问题。

如功能障碍的程度、性质、部位、范围等，如功能障碍的程度、性质、部位、范围等，为治疗计划提供明确的依据，在治疗过程为治疗计划提供明确的依据，在治疗过程中，提供依据，及时调整治疗计划，治疗中，提供依据，及时调整治疗计划，治疗结束时，评价治疗效果或提供进一步治疗结束时，评价治疗效果或提供进一步治疗建议等。

建议等。

nn肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过过3388周时间后，因为肩关节的功能或活动周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。

周围韧带机关节囊挛缩的发生。

（一一）一般性检查一般性检查首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿势等。

位姿势等。

然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。

肉有无萎缩及长度和畸形改变。

（二二）测量测量nn用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点为最佳，将皮尺绕肢体为最佳，将皮尺绕肢体11周，准确记录两周，准确记录两侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。

好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。

（三三）肌力评定肌力评定1.1.手法肌力检查手法肌力检查不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力量，临床上分为量，临床上分为66个级别。

个级别。

（11）00级：

肌肉无收缩。

级：

肌肉无收缩。

（22）11级：

肌肉可见有收缩，但不能在水平位级：

肌肉可见有收缩，但不能在水平位使关节运动。

使关节运动。

（33）22级：

肌肉收缩可使关节在水平位上移级：

肌肉收缩可使关节在水平位上移动。

动。

（44）33级：

能使关节在抵抗引力下使关节级：

能使关节在抵抗引力下使关节运动，但不能抵抗阻力。

运动，但不能抵抗阻力。

（55）44级：

能抵抗部分阻力，使关节运级：

能抵抗部分阻力，使关节运动。

动。

（66）55级：

能正常的抵抗阻力，肌肉收级：

能正常的抵抗阻力，肌肉收缩，肌力正常。

缩，肌力正常。

2.2.器械检查器械检查为准确定量评定肌力，在肌力超过为准确定量评定肌力，在肌力超过33级级以上时，可用器械进行评定，如握力计、以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量更好些）。

记（与健侧对比测量更好些）。

（四四）关节活动度检查关节活动度检查nn肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。

而使肩关节的功能部分丧失。

通过关节活动度的测量，可以了解当前活动通过关节活动度的测量，可以了解当前活动度指数及功能丧失的情况，为以后康复治度指数及功能丧失的情况，为以后康复治疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。

疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。

nn量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围记录登记。

正常肩关节的屈度记录登记。

正常肩关节的屈度00180180，伸度，伸度005050，外展度，外展度00180180。

然后进行被动肩关节活动度测量，记录活然后进行被动肩关节活动度测量，记录活动范围。

以此来评价关节活动范围受限是动范围。

以此来评价关节活动范围受限是肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。

肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。

被动关节活动度的测量主要是检测关节的被动关节活动度的测量主要是检测关节的活动度，必要时需左右肩关节活动度的对活动度，必要时需左右肩关节活动度的对比检测。

比检测。

四、康复治疗四、康复治疗（一一）肩关节脱位肩关节脱位经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。

冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。

nn33天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行：

进行：

（11）超短波治疗，在患处双极对置，无热或）超短波治疗，在患处双极对置，无热或微热量，每次微热量，每次10101515分钟，每日分钟，每日11次，次，1010天为一个疗程。

天为一个疗程。

（22）超声波治疗，局部接触移动方法，每次）超声波治疗，局部接触移动方法，每次1515分分2020分钟，每日分钟，每日11次，次，1010次为一个次为一个疗程。

疗程。

nn第第3