三级医院规划的定位和要求.ppt

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目的推进-医药卫生体制改革推进-公立医院改革建立-医院评审评价体系促进-医疗机构加强自身建设和管理提高-医疗质量保证-医疗安全改善医疗服务履行-社会职责和义务提高-医疗行业服务水平及能力满足-人民群众多层次的医疗服务需求2个推进、2个提高、1个建立、1个促进、1个保证、1个履行、1个满足核心条款最基本、最常用、最易做到、必须做到的第一章-坚持医院公益性-4第二章-医院服务-5第三章-患者安全-4第四章-医院质量安全管理与持续改进-27第五章-护理管理与持续改进-2第六章-医院管理-6第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准C1、获得批准登记至少三年以上、获得批准登记至少三年以上2、卫生技术人员：

开放床位、卫生技术人员：

开放床位1.15:

13、护士：

床位、护士：

床位0.4:

14、在岗护士：

卫生技术人员总人数、在岗护士：

卫生技术人员总人数50%5、工程技术人员：

全院技术人员总数、工程技术人员：

全院技术人员总数1%B符合C并1、临床科主任正高职称90%2、护士中具有大专以上学历50%3、平均住院日12天4、床位使用率93%5、开放床位明显大于执业登记床位时，又增加床位的申请记录A符合B并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部医院的功能、任务和定位门规定三级医院设置标准存在问题：

高压氧、供应室1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备，技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1主动主动承担急危重承担急危重症和疑难病症和疑难病的诊疗。

医的诊疗。

医学影像与介学影像与介入诊疗部门入诊疗部门可提供可提供24小小时急诊诊疗时急诊诊疗服务服务C1、设施设备、技术梯队、处置能力、设施设备、技术梯队、处置能力2、急诊科独立设置，承担本区域内急危重症的诊疗、急诊科独立设置，承担本区域内急危重症的诊疗3、重症医学科床位、重症医学科床位2%5%4、医学影像与介入诊疗部门可提供、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务B符合C并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位5%8%，符合重症收治标准的患者80%A符合B并重症医学科床位8%，符合重症收治标准90%存在问题：

重症医学科床位达不到，介入科已开始排班，有急症病人可以开展。

1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定标准C1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记证2、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次B符合C并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科A符合B并有卫生部批准的临床重点专科存在问题：

无卫生部批准的重点专科1.1.4医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部；主业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.4.1医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部门规定的标准C医技科室、人员编制、设施设备、技术能力符合省级卫生行政部医技科室、人员编制、设施设备、技术能力符合省级卫生行政部门标准门标准B符合C并1、医技科室主任具有正高职称70%2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享3、由省级临床质控中心或重点专科A符合B并有国家级临床质控中心或重点专科存在问题：

医技科室主任正高职称比例不够，无省级临床中心或重点专科二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

C1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人维护人民群众健康权益放在第一位。

民群众健康权益放在第一位。

2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其）其他项目。

他项目。

【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。

2社会调查满意度高存在问题：

牵扯科室多，正在汇总122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1221按照规范开按照规范开展住院医师展住院医师规范化培训规范化培训工作，做到工作，做到制制度、师资度、师资与经费落实，与经费落实，做做好培训基好培训基地建设地建设【】【】1具备临床住院医师培训基地的资质。

具备临床住院医师培训基地的资质。

2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空费、培训空间等支持细则。

间等支持细则。

3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。

存在问题：

师资123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1231将推进规范诊将推进规范诊疗、临床路疗、临床路径径管理和单病种管理和单病种质量控质量控制作为制作为推动医疗质量推动医疗质量持持续改进的重续改进的重点项目。

点项目。

【】【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。

根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。

3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理院护理工作规范、标准。

工作规范、标准。

【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

存在问题：

缺少医院及科室自己诊疗指南、操作规范124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1241提高工作效提高工作效率，优化医率，优化医疗疗服务流程，服务流程，缩短患者诊缩短患者诊疗疗等候时间等候时间和住院天数和住院天数。

【】【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

A符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。

2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3近五年住院天数有降低趋势。

存在问题：

缺少系统调研资料125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1251按照国家基按照国家基本药物临床本药物临床应应用指南和用指南和国家基本国家基本药药物处方集及物处方集及医疗机构医疗机构药药品品使使用用管管理理有有关关规规定，规范定，规范医师处方行为，医师处方行为，确保基本药物确保基本药物的优先合的优先合理使理使用。

用。

【】【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及督查、分析及反馈。

反馈。

【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

存在问题：

缺少优先使用基药规定、监督体系，无专门人员对是否使用进行督察、分析及反馈126控制公立医院特需服务规模。

1261控制公立控制公立医院特需医院特需服务服务规模。

规模。

【】【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2特需服务规模占全院服务规模特需服务规模占全院服务规模10%。

【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。

2住院特需床位数量占开放床位数7%。

【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。

2住院特需床位数量占开放床位数5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1311将对口支援将对口支援县医院和乡县医院和乡镇卫生院镇卫生院（以下简称（以下简称受援受援医院）医院）及支援社区及支援社区卫生服任制卫生服任制与医院年度与医院年度工作计工作计划，有实施划，有实施方案，专人方案，专人负负责。

（责。

（）【】【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业针对受援医院的需求，制订重点