RCA根本原因分析在护理差错中的运用修改.ppt

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RCA根本原因分析法根本原因分析法在护理不良在护理不良（差错差错）事件中应用事件中应用常州市妇幼保健院常州市妇幼保健院母婴专科护士母婴专科护士副主任护师副主任护师魏卫红魏卫红主要内容主要内容1234根本原因分析法概念根本原因分析法概念基本原理执行步骤基本原理执行步骤RCA在护理不良事件应用在护理不良事件应用根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例根本原因分析法概念根本原因分析法概念根本原因分析法（根本原因分析法（rootcauseanalysis,RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。

略以减少失误的发生。

简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

关系的程序。

根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。

根本原因分析法起源于美国海军核部门。

1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。

工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。

经过经过30年的发展，年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。

明是非常实用有效的事故分析方法。

RCARCA起源起源RCARCA起源起源RCA根本原因分析法提倡建立根本原因分析法提倡建立“持续改进持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。

团队协作。

RCA通过对已发生的事故进行分析调查，通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。

故再次发生的潜在原因。

通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现解决问题，实现“主动性维护主动性维护”。

RCA既既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。

理长期出现的异常状态。

RCARCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表而不是仅仅关注问题的表征。

征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

问题预防措施。

主要做主要做系统及流程问题探讨而非个人问题系统及流程问题探讨而非个人问题。

根本原因分析根本原因分析RCARCA根本原因：

导致医疗护理执行失效，或其结果根本原因：

导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。

不如预期最基本的原因。

根本原因分析：

找出造成潜在执行偏差的最基根本原因分析：

找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。

本或有因果关系原因的流程。

执行偏差：

包括造成非预期及非如所愿的不良执行偏差：

包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件结果，包括警讯事件（sentinelevents）（sentinelevents），也可用，也可用于探索迹近错失（于探索迹近错失（nearmissnearmiss）发生的原因，作）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。

为改善措施重新设计时的依据。

狭义概念狭义概念基本原理基本原理RCARCA基本原理基本原理瑞士乳酪理论瑞士乳酪理论19901990年年J.ReasonJ.Reason提出的瑞士乳酪理论提出的瑞士乳酪理论（swissswisscheesecheesemodel）model），即以系统观念来看待失误的发生，失误型，即以系统观念来看待失误的发生，失误型态可分为：

态可分为：

活动性失误：

与第一线工作人员不安全行为如违反活动性失误：

与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。

程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。

潜在状态失误：

与程序设计不良、管理决策错误及潜在状态失误：

与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。

巨大威胁。

如图，每片乳酪如图，每片乳酪代表一个环节，代表一个环节，亦可视为一道防亦可视为一道防线，乳酪上的空线，乳酪上的空洞表示该环节中洞表示该环节中可能的失误点，可能的失误点，若乳酪上的空洞若乳酪上的空洞连成一线，光线连成一线，光线即能穿过，亦代即能穿过，亦代表事故或不良事表事故或不良事件发生。

件发生。

改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。

缺点。

协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。

缺点，并采取正确的行动。

藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。

预防未来不良事件的发生。

分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。

构完整的资料库。

RCARCA好处好处分析者着眼于整个系统及过程分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。

面，而非个人执行上的咎责。

找出预防措施的工具。

找出预防措施的工具。

避免未来类似事件再发生。

避免未来类似事件再发生。

最终成果要产出可行的行动最终成果要产出可行的行动计划。

计划。

营造安全文化的过程之一。

营造安全文化的过程之一。

RCARCA核心价值核心价值是要发掘是要发掘问题：

发生什么事问题：

发生什么事?

原因：

事情为什么会进行到此地步原因：

事情为什么会进行到此地步?

（提问为什么会发生当前情况，（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记并对可能的答案进行记录。

录。

然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。

通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向下原因。

通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

深入，直到你发现根本原因。

）措施：

如何可预防再次发生类似事件措施：

如何可预防再次发生类似事件?

（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

题。

一般被称之为一般被称之为改正和预防。

当我们在寻找根本原改正和预防。

当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。

改善和提高。

）进行进行RCARCA主要目标主要目标护理不良护理不良事件（差事件（差错）分类错）分类警讯事件警讯事件医疗不良事件医疗不良事件迹近失误迹近失误未造成伤害之异常事未造成伤害之异常事件件系统性错误系统性错误警讯事件（护理事故）警讯事件（护理事故）系指个案非预期的死亡或非自然病程系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下中永久性的功能丧失，或发生下事事件：

件：

如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。

误等事件。

医疗不良事件（严重差错）医疗不良事件（严重差错）导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾或在出院时仍带有某种程度的残疾。

未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件（一般差错）（一般差错）错误或异常事件虽已发生于病人身上，错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。

微，连病人都未感觉到。

迹近错失（迹近错失（NearMissNearMiss）（缺点）（缺点）可能导致意外、伤害或疾病，但由可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。

并未真正的发生的事件或情況。

系统性错误（系统性错误（systemerrorssystemerrors）由于不良的技术安排，或组织因素或行政由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。

决策，所造成的延迟发生的不良后果。

冰山理论冰山理论Sentinelevent：

警讯事件：

警讯事件最高层最高层（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）Adverseevent:

不良事件不良事件第三层第三层（医疗处置而非原有疾病造成的伤害医疗处置而非原有疾病造成的伤害）Noharmevent:

未造成伤害之事件未造成伤害之事件第二层第二层（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）Nearmiss:

迹近错失迹近错失底层底层（因及时的介入而使伤害未真正发生因及时的介入而使伤害未真正发生）未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生伤害级数伤害级数0级级无伤害或轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但无伤害或轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但不需额外处理。

不需额外处理。

1级中度伤害：

不需额外的探视、评估或观察，仅级中度伤害：

不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。

治疗。

2级重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，级重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別的处理。

还需住院或延长住院时间做特別的处理。

3级极重度伤害：

造成病人永久性残障或永久性功级极重度伤害：

造成病人永久性残障或永久性功能障碍。

能障碍。

4级级死亡死亡：

造成病人死亡造成病人死亡需进行需进行RCARCA分析的事件分析的事件1.警讯事件（警讯事件（SentinelEvent）2.医院发生医疗不良事件（医院发生医疗不良事件（MedicalAdverseEvent）、迹近错失事件（）、迹近错失事件（Nearmiss）或未酿成伤害之事件（）或未酿成伤害之事件（NoHarmEvent），而院部认为与流程、制度相关者），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。

需要进行全面调查谋求时。

3.每月个人相同意外事件发生达每月个人相同意外事件发生达2次以上者。

次以上者。

4.病人发生意外事件严重度达病人发生意外事件严重度达2级以上者。

级以上者。

进行进行RCARCA的的时机时机-异常异常事件事件严重严重度度评估准评估准则则结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一