RAAS的诊治.ppt

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强直性脊柱炎的诊治强直性脊柱炎的诊治AS源于古希腊ankylosspondylos，意为弯曲的脊柱。

强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）定义）定义一种一种慢性进行性全身炎慢性进行性全身炎症疾病症疾病以侵犯中轴关节为主以侵犯中轴关节为主（如骶髂关节、髋关节（如骶髂关节、髋关节和脊柱）和脊柱）中轴关节慢性炎症中轴关节慢性炎症什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎（AS）（AS）可累及内脏可累及内脏n并可伴发内脏表现。

严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

性别性别：

男：

女：

男：

女=（10-4）：

）：

1年龄：

年龄：

多发于青壮年，年龄多发于青壮年，年龄40岁岁种族：

种族：

高加索人群高加索人群0.2%，我国约，我国约0.3%HLA-B27相关相关多发于多发于青少年青少年男性！

男性！

流行病学流行病学HLA-B27HLA-B27检查有何意义？

检查有何意义？

人类白细胞抗原等位人类白细胞抗原等位基因基因，与本病密切相关，并有，与本病密切相关，并有明显家族发病倾向。

明显家族发病倾向。

B27阳性者或有阳性者或有AS家族史者患家族史者患AS的可能性增加的可能性增加。

但。

但是是不能认为不能认为B27阳性者必定会发生阳性者必定会发生AS，而阴性者必，而阴性者必定不会发生定不会发生AS。

两个重要提醒？

两个重要提醒？

HLA-B27HLA-B27阳性一定患阳性一定患ASAS吗？

吗？

答答:

不一定。

不一定。

HLA-B27HLA-B27阳性的人群中仅有阳性的人群中仅有20%20%的人患强直性的人患强直性脊柱炎。

脊柱炎。

HLA-B27HLA-B27一定要转阴吗？

一定要转阴吗？

答：

答：

HLA-B27HLA-B27阳性不会必然患病，阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。

有必要寻医问药试图转因。

什么引起了强直性脊柱炎什么引起了强直性脊柱炎1、与环境有关、与环境有关-细菌或微生物感染细菌或微生物感染克勒伯杆菌、克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系、肠道泌尿系G阴性杆菌等阴性杆菌等分子模拟学说分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列似的氨基酸序列2、与遗传有关、与遗传有关-HLA-B27HLA-B27与与AS的家族聚集性的家族聚集性3、免疫、免疫4、三基因学说、三基因学说慢性进展性疾病慢性进展性疾病多数预后良好多数预后良好少数出现严重畸形少数出现严重畸形儿童发病者预后差儿童发病者预后差病程和预后病程和预后临床表现临床表现首发症状首发症状1.炎性腰背痛炎性腰背痛2.晨僵：

病情活动晨僵：

病情活动3.肌腱、韧带骨附着点炎症肌腱、韧带骨附着点炎症4.外周关节炎外周关节炎强直性脊柱炎腰背痛的特点强直性脊柱炎腰背痛的特点隐匿性起病隐匿性起病年龄年龄40岁岁持续时间持续时间33个月个月伴有伴有晨僵晨僵腰背痛活动后减轻腰背痛活动后减轻临床表现临床表现典型症状典型症状1.腰背痛腰背痛2.晨僵晨僵3.腰椎活动受限腰椎活动受限4.胸廓活动度减低胸廓活动度减低关节受累特点关节受累特点1、中轴关节上行性：

、中轴关节上行性：

脊柱自下而上强直脊柱自下而上强直2、外周关节炎：

、外周关节炎：

受累受累40%，女，女男男下肢下肢上肢，大关节上肢，大关节小关节小关节如何诊断如何诊断AS?

AS?

诊断诊断线索线索是患者的是患者的症状、体征及家族史症状、体征及家族史。

最常见的和特征性主诉为最常见的和特征性主诉为下腰背发僵和疼痛下腰背发僵和疼痛。

活动后减轻或消失活动后减轻或消失。

骶髂关节和椎旁肌肉压痛骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期体征。

随病情进展可见颈、胸、为早期体征。

随病情进展可见颈、胸、腰活动范围缩小。

腰活动范围缩小。

XX线示线示骶髂关节炎症骶髂关节炎症，CTCT更为敏感。

更为敏感。

活动期患者可见活动期患者可见血沉、血沉、C-反应蛋白、血小板增高反应蛋白、血小板增高及轻度贫血。

及轻度贫血。

问问答答1AS好发于哪些人群好发于哪些人群?

2AS主要侵犯哪些关节主要侵犯哪些关节?

ASAS有那些不舒服？

有那些不舒服？

（一一）颈、胸痛颈、胸痛下腰背痛、晨僵、夜痛下腰背痛、晨僵、夜痛ASAS有那些不舒服？

有那些不舒服？

（二二）臀部酸痛臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射腹股沟酸痛，下肢放射有那些不舒服？

（三）膝、髋、踝肿痛，活动受限膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛足跟痛有那些不舒服？

（四）低热低热胸痛、脊柱胸廓活动度下降胸痛、脊柱胸廓活动度下降有那些不舒服？

（五）眼葡萄膜炎、结膜炎眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重丢失食欲减退、体重丢失有那些不舒服？

（六）晚期骨质疏松、骨折提问1AS患者会有发热吗？

患者会有发热吗？

2AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？

ASAS要做哪些化验检查要做哪些化验检查无特异性或标记性指标无特异性或标记性指标血沉血沉C-C-反应蛋白反应蛋白HLA-B2790%HLA-B2790%阳性阳性免疫球蛋白免疫球蛋白尤其是尤其是IgAIgARFRF血沉、血沉、CRP增快有什么意义？

增快有什么意义？

大多数结缔组织病活动期都可能大多数结缔组织病活动期都可能出现血沉、出现血沉、CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。

但因影响血沉正常。

但因影响血沉、CRP的因素很多，如感的因素很多，如感染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临床意义。

床意义。

X-X-线检查线检查提问提问1AS1AS患者要做哪些化验检查？

患者要做哪些化验检查？

22除临床标准外，还有什么标准除临床标准外，还有什么标准对于诊断是十分重要的？

对于诊断是十分重要的？

治疗治疗目标目标1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用ASAS的治疗的治疗严重程度严重程度治疗方法治疗方法稳定期，症状非常轻稳定期，症状非常轻运动，偶尔吃消炎止痛药运动，偶尔吃消炎止痛药+帕夫林帕夫林轻度炎症，只侵犯脊轻度炎症，只侵犯脊椎椎消炎止痛药消炎止痛药+缓解病情药（柳氮磺缓解病情药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）中重度炎症、外围关中重度炎症、外围关节炎或关节外侵犯节炎或关节外侵犯消炎止痛药消炎止痛药+缓解病情药缓解病情药/抗肿瘤坏抗肿瘤坏死因子死因子严重炎症、常规治疗严重炎症、常规治疗无效的病人无效的病人类固醇激素，抗肿瘤坏死因子类固醇激素，抗肿瘤坏死因子自我调理自我调理活动期休息、富含营养的饮食活动期休息、富含营养的饮食功能锻炼，始终保持好的姿势功能锻炼，始终保持好的姿势不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有助于规则锻炼助于规则锻炼周期性看医生，定期检查身体状况周期性看医生，定期检查身体状况疾病教育疾病教育一项对照研究评价了自助教育对一项对照研究评价了自助教育对AS的影响，发的影响，发现现3周后教育组功能改善优于未教育组，周后教育组功能改善优于未教育组，但但6个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。

个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。

另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼痛无影响，但焦虑有明显改善痛无影响，但焦虑有明显改善.药物治疗药物治疗非甾体抗炎药：

非甾体抗炎药：

被推荐为有疼痛和僵硬的被推荐为有疼痛和僵硬的AS患者患者治疗的一线药物。

治疗的一线药物。

非甾体消炎药的副作用？

非甾体消炎药的副作用？

11、胃肠道副作用、胃肠道副作用22、过敏反应、过敏反应33、肾脏副反应、肾脏副反应44、神经系统血液系统、神经系统血液系统55、肝损伤、肝损伤如何避免胃肠道副反应？

如何避免胃肠道副反应？

饭后服药选用胃肠副反应小的药物加用胃肠黏膜保护药改善病情抗风湿药之一改善病情抗风湿药之一对疾病有一定控制作用，常见的有：

对疾病有一定控制作用，常见的有：

柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤甲氨喋呤沙利度胺沙利度胺来氟米特来氟米特生物制剂等。

生物制剂等。

生物制剂生物制剂TNF抑制剂：

如英夫利西单抗（抑制剂：

如英夫利西单抗（infliximab）类克类克可可明显改善明显改善AS患者的疼痛与功能，防止关节的变形，患者的疼痛与功能，防止关节的变形，残疾。

残疾。

是国内外目前治疗是国内外目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物，疗效最好、起效最迅速的药物，而且可以在治疗而且可以在治疗24周后明显改善骶髂关节或脊柱周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振（磁共振（MR）可见的病变。

）可见的病变。

生物制剂生物制剂TNF抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。

抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。

其他与安慰剂对比其他与安慰剂对比未达到统计学显著性未达到统计学显著性的不良反应包括感染的不良反应包括感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。

机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。

治疗前筛查结核治疗前筛查结核可可明显减少明显减少TNF治疗相关的治疗相关的结核发病率结核发病率，现，现已成为常规。

已成为常规。

外科治疗外科治疗全髋置换（全髋置换（THR）：

前瞻性研究多见，最大一项研究包）：

前瞻性研究多见，最大一项研究包括了括了340个髋关节，并随访个髋关节，并随访14年年83%AS患者反映疼痛减轻明显或非常明显，患者反映疼痛减轻明显或非常明显，52%AS患者术后功能改善明显或非常明显，患者术后功能改善明显或非常明显，10年留存率达年留存率达90%，20年为年为65%。

多数多数THR手术的手术的20年翻修率为年翻修率为61%，多数由假体松动引起，一，多数由假体松动引起，一般发生在前般发生在前7年。

年。

脊柱手术脊柱手术导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受脊柱矫形手脊柱矫形手术后术后可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻腹内压。

腹内压。

常用的常用的3种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截骨种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还没术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还没有明确的答案，矫正范围在有明确的答案，矫正范围在1060，主要的合并症包括不可逆的神经损害等。

主要的合并症包括不可逆的神经损害等。

功功能锻炼在能锻炼在ASAS治疗中的意义是什么？

治疗中的意义是什么？

AS患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量。

肺活量。

游泳和深呼吸运动游泳和深呼吸运动都适合都适合AS患者患者运动应是运动应是温和、有氧、循序渐进温和、有氧、循序渐进的，的，避免剧烈对撞避免剧烈对撞的运动。

的运动。

J切不可因疼痛而卧床不切不可因疼痛而卧床不起、不愿活动，这样只起、不愿活动，这样只能使病情进展加快！

能使病情进展加快！

问问答答治疗治疗AS疾病的常用药物有哪些？

疾病的常用药物有哪些？

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正确认识类风湿关节炎RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens（1593-1678）,entitledThePaintersFamilyRA足类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病类风湿关节炎会导致严重的残疾在中国约有400万患者以3550岁青壮年居多女性发病率高，为男性的23倍6090患者病情进展迅速什么是类风湿关节炎？

什么是类风湿关节炎？

类风湿关节炎的临床表现类风湿关节炎的临床表现关节疼痛、肿胀关节僵硬感关节变形，功能丧失残疾残疾类风湿关节炎的主要结局类风湿