NAFLD-非酒精性脂肪性肝病诊疗现状南京.ppt

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非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊疗现况）的诊疗现况上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海市脂肪性肝病诊治研究中心上海市脂肪性肝病诊治研究中心曾民德曾民德定义和类型定义和类型nn定义定义nnNAFLDNAFLD是一种肝组织病理学改变与是一种肝组织病理学改变与是一种肝组织病理学改变与是一种肝组织病理学改变与ALDALD相类似相类似相类似相类似但无过量饮酒史的临床病理综合征但无过量饮酒史的临床病理综合征但无过量饮酒史的临床病理综合征但无过量饮酒史的临床病理综合征nn肝内肝内肝内肝内TGTG储积储积储积储积肝湿重的肝湿重的肝湿重的肝湿重的5%,5%,30%30%的肝实质细胞的肝实质细胞的肝实质细胞的肝实质细胞出现脂变出现脂变出现脂变出现脂变nn遗传遗传遗传遗传-环境环境环境环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合代谢应激相关性疾病，是代谢综合代谢应激相关性疾病，是代谢综合代谢应激相关性疾病，是代谢综合症的肝脏表现症的肝脏表现症的肝脏表现症的肝脏表现nn临床及病理诊断分型临床及病理诊断分型nn单纯性单纯性单纯性单纯性FLFL、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（NASH）NASH）、NASHNASH相关相关相关相关性肝硬化性肝硬化性肝硬化性肝硬化NAFLD的原发和继发性相关因素的原发和继发性相关因素nn原发性原发性原发性原发性nn向心性肥胖（向心性肥胖（向心性肥胖（向心性肥胖（55559090）nn22型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（30305050）/胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（100100）nn高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（50507070）nn继发性继发性继发性继发性nn中毒性中毒性中毒性中毒性nn酒精酒精酒精酒精,工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物,可卡因可卡因可卡因可卡因,药物药物药物药物nn营养性营养性营养性营养性nnTPN,TPN,饥饿饥饿饥饿饥饿,恶病质恶病质恶病质恶病质,快速减重快速减重快速减重快速减重,神经性厌食神经性厌食神经性厌食神经性厌食,消瘦消瘦消瘦消瘦.恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良nn手术手术手术手术nn旁路术旁路术旁路术旁路术,盲襻盲襻盲襻盲襻（细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖）nn其他其他其他其他nn伴伴伴伴IRIRnn多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷nn不伴不伴不伴不伴IRIRnnHBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病,下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体病垂体病垂体病垂体病,celiac,celiac病病病病,IBD,IBDnn先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（wilsonwilson病，病，病，病，1AT1AT缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）脂肪性肝炎的病因分类脂肪性肝炎的病因分类nn非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:

NASHnn酒精相关性脂肪性肝炎酒精相关性脂肪性肝炎:

AASHnn病毒相关性脂肪性肝炎病毒相关性脂肪性肝炎:

VASHnn药物相关性脂肪性肝炎药物相关性脂肪性肝炎:

DASHnn代谢相关性脂肪性肝炎代谢相关性脂肪性肝炎:

MASHBedossa2008代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准1999WHO1999WHO2005IDF2005IDF20062006亚太亚太亚太亚太ATP-ATP-胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖腰围腰围腰围腰围:

男男男男94cm,94cm,94cm,94cm,女女女女80cm80cm80cm80cm下列下列下列下列5555项中符合项中符合项中符合项中符合3333项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2222项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2222项标准项标准项标准项标准1.1.1.1.腰围腰围腰围腰围:

男男男男90cm,90cm,90cm,90cm,女女女女80cm80cm80cm80cm（或或或或）BMI25kg/）BMI25kg/）BMI25kg/）BMI25kg/1.BMI1.BMI1.BMI1.BMI30kg/30kg/30kg/30kg/，腰，腰，腰，腰/臀臀臀臀男男男男0.90.90.90.9女女女女0.850.850.850.851.TG1.TG1.TG1.TG150mg/dl（1.7mmol/L）150mg/dl（1.7mmol/L）150mg/dl（1.7mmol/L）150mg/dl（1.7mmol/L）或或或或治疗中治疗中治疗中治疗中2.TG150mg/dl（1.7mmol/L）2.TG150mg/dl（1.7mmol/L）2.TG150mg/dl（1.7mmol/L）2.TG150mg/dl（1.7mmol/L）或或或或治疗中治疗中治疗中治疗中2.TG150mg/dlHDL-C2.TG150mg/dlHDL-C2.TG150mg/dlHDL-C2.TG150mg/dlHDL-C男男男男35mg/d35mg/d35mg/d35mg/d女女女女39mg/d39mg/d39mg/d39mg/d2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C男男男男40mg/dl（0.9mmol/L）40mg/dl（0.9mmol/L）40mg/dl（0.9mmol/L）40mg/dl（0.9mmol/L）女女女女50mg/dl（1.1mmol/L）50mg/dl（1.1mmol/L）50mg/dl（1.1mmol/L）50mg/dl（1.1mmol/L）3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C男男男男1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,女女女女1.29mmol/L1.29mmol/L1.29mmol/L1.29mmol/L3.3.3.3.血压血压血压血压140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg3.3.3.3.血压血压血压血压130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg或治疗中或治疗中或治疗中或治疗中/此前已诊断高血压此前已诊断高血压此前已诊断高血压此前已诊断高血压4.4.4.4.血压血压血压血压130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg或治疗中或治疗中或治疗中或治疗中/此前已诊断高血压此前已诊断高血压此前已诊断高血压此前已诊断高血压4.4.4.4.微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿20g/min20g/min20g/min20g/min或白蛋白或白蛋白或白蛋白或白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐20202020mg/gmg/gmg/gmg/g4.4.4.4.空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖100mg/dl100mg/dl100mg/dl100mg/dl（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）或治疗中或治疗中或治疗中或治疗中/此前已此前已此前已此前已诊断诊断诊断诊断DMDMDMDM5.5.5.5.空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖100mg/dl100mg/dl100mg/dl100mg/dl（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）（5.6mmol/L）或治疗中或治疗中或治疗中或治疗中/此前此前此前此前已诊断已诊断已诊断已诊断DMDMDMDMNAFLD的自然史及转归的自然史及转归5-10y5-10y10-15y10-15y10y10y单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝NASHNASH肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝病相关死亡肝病相关死亡肝病相关死亡肝病相关死亡17%17%15-25%15-25%亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭HCCHCC肝移植后复发肝移植后复发肝移植后复发肝移植后复发McCullough2005McCullough2005ShneiderShneider20062006连续肝活检研究评估连续肝活检研究评估NAFLDNAFLD患者患者肝纤维化分期变化肝纤维化分期变化作者（年）作者（年）作者（年）作者（年）病例数病例数病例数病例数两次肝活检平均两次肝活检平均两次肝活检平均两次肝活检平均时间时间时间时间（y）（y）（范围）（范围）（范围）（范围）进展进展进展进展nn（）（）（）（）稳定稳定稳定稳定nn（）（）（）（）改善改善改善改善nn（）（）（）（）Harrison,03Harrison,0322225.7（1.415.7）5.7（1.415.7）7（32）7（32）11（50）11（50）4（18）4（18）Fassio,04Fassio,0422224.3（314.3）4.3（314.3）7（32）7（32）11（50）11（50）4（18）4（18）Adams,05Adams,051031033.2（0.721.3）3.2（0.721.3）38（37）38（37）35（34）35（34）30（29）30（29）Ekstedt,06Ekstedt,06707013.8（10.316.3）13.8（10.316.3）29（41）29（41）30（43）30（43）11（16）11（16）NAFLD病死率的流行病学调查病死率的流行病学调查nn129例例NAFLD定群研究观察定群研究观察13.7年年nnNASH71NASH71例，肝硬化例，肝硬化例，肝硬化例，肝硬化44例例例例nn1919人死亡：

人死亡：

人死亡：

人死亡：

nn肝脏相关肝脏相关肝脏相关肝脏相关2.8%2.8%vsvs0.2%0.2%总人群总人群总人群总人群nn心血管心血管心血管心血管15.5%15.5%vsvs7.5%7.5%总人群总人群总人群总人群（EkstedtEkstedt2006）2006）脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝:

+二次打击：

二次打击：

二次打击：

二次打击：

TG/FATG/FAIRIRIRIR、氧应激、氧应激、氧应激、氧应激线粒体功能不全线粒体功能不全线粒体功能不全线粒体功能不全细胞因子、营养改变细胞因子、营养改变细胞因子、营养改变细胞因子、营养改变脂肪毒：

脂肪毒：

脂肪毒：

脂肪毒：

NASHNASHNASHNASH：

脂质异位脂质异位脂质异位脂质异位/MS/MS/MS/MSLCFALCFALCFALCFATG/FATG/FA脂肪乙酰脂肪乙酰脂肪乙酰脂肪乙酰CoACoACoACoA二酰甘油二酰甘油二酰甘油二酰甘油神经酰胺神经酰胺神经酰胺神经酰胺图：

图：

NAFLD：

二次打击与脂肪毒：

二次打击与脂肪毒McClain，2007NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源患者肝内脂肪酸蓄积的来源nn60%来自脂肪组织的非酯化来自脂肪组织的非酯化FAnn25%来自肝内脂肪生成来自肝内脂肪生成nn15%来自饮食来自饮食DounellyDounelly20052005内脏肥胖作为中心作用内脏肥胖作为中心作用脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝234234胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗内脏脂肪组织内脏脂肪组织内脏脂肪组织内脏脂肪组织炎症、纤维化炎症、纤维化炎症、纤维化炎症、纤维化11代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征n