内科各项规章制度和岗位职责Word文档格式.docx

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28、内科疑难病例讨论制度36

29、内科新技术、新项目准入制度37

30、內科输血监护制度38

31、内科查房制度40

32、内科医师岗位人员职责41

33、检查和治疗转运制度46

内科工作制度

1、严格执行医务人员岗位职责制度和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。

对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；

主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。

做好进修、实习生的带教工作。

内科工作人员病室管理制度

1、为保证内科清洁整齐，预防医院感染要求，工作人员必须按规范洗手、更衣，戴工作帽。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。

接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持内科室内安静，工作人员必须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。

不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

内科知情同意书制度

1、在内科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需进行监护、特殊检查、特殊治疗、费用过大和实验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、内科知情同意书的内容包括：

有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

（1）危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能再签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

（3）为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A,包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

内科患者转出（院）制度

1、患者因病情或其他不可抗力因素需要转出（院）时，需交代患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出（院）事宜。

2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4、检查患者的个人卫生：

转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。

注明插管、换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。

6、检查静脉穿刺部位。

保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。

7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

8、向接收科室护士介绍患者的情况：

姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道

情况。

转出（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

9、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本科原则上由主管医生和护士）陪

同。

IK转出（院）途中备好必要的抢救药品及用物。

认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。

12、在转出（院）时，由内科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行内科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，内科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

内科交接班制度

1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、设交接班记录本，将危重病人、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。

值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、生命体征、各引流管情况以及痰液变化等。

值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

1、内科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。

3、内科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安甑必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。

1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。

书写医嘱时字迹要清晰，签全名。

意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。

对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。

抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、设置不同级别医师的医嘱权限。

内科危重病或急救抢救过程中执行口头医嘱制度

在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。

1、口头医嘱范围标准：

（1）医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。

（2）危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。

2、口头医嘱方式：

现场口头医嘱方式。

3、相关措施：

（1）严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。

（2）医生是做好口头医嘱的关键：

能下达医嘱时的书写原则必须遵守。

医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。

注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。

特别需要说明在剂量上，如g、mg,并重复两遍。

（3）医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。

完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

4、护士当好医嘱的直接执行者：

应把好最后一道防线。

（1）严格执行“三查七对”制度。

（2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。

（3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。

（4）现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。

（5）及时核对认可的口头医嘱。

（6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。

（7）执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。

（8）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。

（9）建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。

内科科务会议相关规定

1＞为了加强学科建设，促进内科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。

2、科务会议内容：

院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持续改进措施安排等。

3、科务会议召开时间：

定于每周三下午或根据实际工作安排召开科务例会。

4、科务会议主持：

科务会议由科主任主持。

5、科务会议记录：

全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录”专用记录本上。

6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。

内科科室病历管理制度

1、严格实施医院病历书写规范。

2、病历质量由科主任总负责质控。

3、平时具体病历科室质控员负责管理。

4、科室病历设置质控负责人员。

5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。

6、运行病历由科主任、质控员随时抽查。

7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。

内科医师培训制度

1、健全内科医师培训管理体制，实行科主任、带教老师负责制。

2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率＞80%o

3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继续教育，按规定完成继教学分。

4、住院医师按计划完成规范化培训。

5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。

6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。

7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。

内科护理文书记录与保管制度

1＞按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。

2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。

3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时、据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。

需要复印病历者，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。

5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。

6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。

7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由病案室统一保存。

内科卫生管理制度

1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。

2、上班时穿戴工作服，佩戴工作卡，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。

3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周五对全科工作区做一次卫生清扫。

6、定时接受全院性的卫生检查。

内科感染管理制度

1、内科病房布局合理，各区均设有速干手消毒设施。

2、内科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。

工作时应穿专用工作服、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。

外出时，应换鞋、换外出服装。

3、严格掌握进入内科患者的分室标准，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

4、内科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；

执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊感染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

5、加强患者的感染管理及检测，特别是对各种置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的检测。

加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

6、进行动静脉注射、导尿管的放置等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及检测。

8、加强医院感染检测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。

每月进行环境卫生学检测，各项检测指标达到内科感染控制标准。

9、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住内科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和院感科。

10、患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。

按要求进行卫生学检测，合格后方可收治患者。

内科多重耐药菌医院感染管理制度

R加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、建立和完善多重耐药菌的目标性检测：

MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（常超广谱B—内酰胺酶的细菌）、PDRAB（泛耐药的鲍曼不动杆菌）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。

4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。

5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发[2009]38号文件）要求，合理选择抗生素。

6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。

7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育，以利于医院感染预防与控制。

8加強医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。

内科预防重点部位医院感染的制度

1、血管内导管所致血行感染：

（1）严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权、使其能够熟知和严格遵循。

（3）管道保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。

（4）定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在1小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

（5）有完整的操作与观察处置记录。

（6）有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。

2、留置导尿管所致尿路感染：

（1）严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

（3）插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应保持尿流不受阻断的引流。

（5）不适用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

（6）保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。

（7）定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应在1小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

（8）有完整的操作、观察与处置记录。

（9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。

内科一次性医用耗材管理和使用

1、科室所用一次性医用品均由医院采购中心统一采购，不准私自购用。

2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。

物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm,距墙面5cm,拆去外包装盒。

3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由卫材供应中心负责发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品发到使用部门，做好发放数量的记录、

4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期货对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院办联系，检测器消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。

5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必须保留用品，送相关部门检验，做好记录，检测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。

6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、销毁，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。

严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。

7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。

8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。

院感科定期抽查。

9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。

10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。

内科消毒隔离制度

1、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及带口罩，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

2、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开内科时，均要认真清洁双手。

3、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套，不可用手直接取下污染针头。

凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。

4、內科采用空气层净化，要定期进行效果监测，并根据监测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。

5、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。

细菌培养每月1次。

每季度测试1次紫外线照射强度并登记。

6、内科设感染检测员，每日监测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度计消毒效果。

7、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。

收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。

8、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。

9、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。

10、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11＞每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。

12、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。

13、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹，对实施床单隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

14、有专用的卫生工具，房固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。

15、十五、接触病人的物品均要按消毒---清洗---消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于制定地点，按时送洗不得在病室內清点。

16、患者入室后，视病情进行卫生管制，更换病员服。

特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。

17、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先进行消毒处理后方可倾倒。

18、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。

隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并标明“隔离”字样。

19、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单。

内科药品管理制度

一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定内科储备药品种类、数量，制定专人负责药品保管工作。

二、内科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。

三、内科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标示按药典规定书写，字迹清楚。

四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内存放。

五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由当班护理组长随身携带，使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安甑，及时补充。

七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。

八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。

九、收购药品必须经相关部门审批后方可使用。

内科毒麻药品管理制度

1、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。

2、按时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安甑药必须有原装盒保存。

3、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安甑备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。

4、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。

5、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日剂量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。

6、此类药品无瓶或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

7、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

内科仪器、设备使用与保养制度

一、监护仪器使用及保养制度

（一）、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。

（二）、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。

（三）、换能器使用过程中每日校零1次，患者变换体位后及时校零。

换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。

（四）、检测时按不同年龄、病种、设置检测项目的上下范围，并调节适宜心音响度和报警音量。

（五）、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知设备科。