LYZ-乳酸监测的临床价值.ppt

LYZ-乳酸监测的临床价值.ppt

《LYZ-乳酸监测的临床价值.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《LYZ-乳酸监测的临床价值.ppt（62页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

血乳酸监测血乳酸监测在危重医学中的应用在危重医学中的应用IntheUSA.年手术例数2400万；手术相关死亡率1.5%；在这些死亡的病人中,80%是因为容量管理不合适所导致；如果能够及早发现、并采取相应的措施，这些病人的死亡是可以避免的；不同年龄病人手术前后的不同年龄病人手术前后的CI变化变化CO2CO2O2O2线线粒粒体体空气空气外周循环外周循环肺循环肺循环细胞代谢细胞代谢O2和和CO2的转运的转运通气与换气通气与换气糖元代谢糖元代谢细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸2ATP乳乳酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解有氧糖酵解线粒体线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环三羧酸循环AdaptedfromMizockBA,FalkJL:

CritCareMed1992;20:

8乳酸的产生与清除乳酸的产生与清除在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞乳酸的速度为510ml/hr；肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏清除；肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:

661-673乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标；在动物模型中显示：

乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；动物和临床研究显示：

血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关PorterJM,IvaturyRR:

InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:

areview.JTrauma1998;44:

908-914血清乳酸浓度试验血清乳酸浓度试验由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；正常参考值：

0.61.8mmol/L血清乳酸浓度增高血清乳酸浓度增高氧的供需失衡休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧烈运动细胞代谢障碍苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病、失代偿性糖尿病清除能力下降肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死；乳酸测定临床应用乳酸测定临床应用乳酸测定临床应用乳酸测定临床应用乳酸测定乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理休克、心肌梗塞、心功能，尤其是处理休克、心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧不全、血流不足引起的组织缺氧对于急危重症、麻醉、大手术后、休克、儿科对于急危重症、麻醉、大手术后、休克、儿科病人意义重大病人意义重大推荐意见推荐意见2121：

动脉血乳酸恢复正常的时间动脉血乳酸恢复正常的时间和和血血乳酸清除率乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C（C级级）低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南（2007）（2007）应用科室应用科室在以下科室或外科中检测乳酸有重要在以下科室或外科中检测乳酸有重要意义：

意义：

外科手术外科手术（如冠状动脉搭桥术如冠状动脉搭桥术）危重症医学科（危重症医学科（ICU）急诊科急诊科生理学（重点）实验室生理学（重点）实验室应用范围应用范围体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术（ECMO）（ECMO）休克状态的评估休克状态的评估主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）病情的危重程度和预后评估病情的危重程度和预后评估创伤病人的评估创伤病人的评估急腹症的诊断急腹症的诊断烧伤患者烧伤患者体外循环心脏直视手术体外循环心脏直视手术通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手术后进程进行监测的重要意义已经明确。

通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。

若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗。

Case：

体外循环术后体外循环术后患者，女，58岁临床诊断：

风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣膜置换术后、心律失常心房纤颤术后术后13小时的乳酸变化小时的乳酸变化入量2452453763765975978788785425429090103103187187218218878797979999129129出量2152152002001301301301301201201401401101109090200200150150130130120120200200BP894197509146904210010044441051054343108108464610510547471081084949979746469595494910100050501081085353LAC8.58.510.510.511.311.313.413.414.314.37.57.56.46.44.54.54.04.02.92.92.72.71.61.61.31.31.01.00.90.9CVP1515111113131616161614141515141414141414151515151515时间时间COSBPDBPPAWPCVPSVRPVRLVSWDO2VO224:

00:

003.4390471315102614028.642426523.3496502118105314826.657130833.85105531714118414540.452226843.9811053171411251614157132354.2510752181410161134065033064.83110521716861834866236675.4110547161278310350709190术后前术后前3天的液体出入情况天的液体出入情况时间时间液体入量液体入量液体出量液体出量液体平衡液体平衡术后当日术后当日4108ml4108ml2952ml2952ml+1156+1156术后第一天术后第一天1695ml1695ml3205ml3205ml-1510ml-1510ml术后第二天术后第二天1740ml1740ml2400ml2400ml-660ml-660ml体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术（ECMO）由于由于ECMOECMO的技术复杂、费用高，因此只的技术复杂、费用高，因此只在病人的病情严重情况下才进行。

在病人的病情严重情况下才进行。

血乳酸的测定作为是否需要进行血乳酸的测定作为是否需要进行ECMOECMO的的依据，依据，用来评价用来评价ECMOECMO为组织供氧的效果。

为组织供氧的效果。

休克状况的评估休克状况的评估血乳酸升高常见于循环性休克的患者；循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。

各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。

乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。

休克患儿血乳酸监测的临床意义休克患儿血乳酸监测的临床意义重症监护病房的休克患儿44例分为3组，其中存活组22例，休克死亡组18例，多脏器功能障碍综合征（MODS）死亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评分。

结果：

存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异有显著性（t=3.213，P0.05），治疗2448h存活组血乳酸水平恢复至正常，而死亡组持续升高直至死亡，血乳酸水平与pH有明显相关性（r=0.791，P3mmol/L的频率，危险因素和预后。

设计：

前瞻性和观察性研究。

设置：

有130张床的医院的心脏外科ICU病房。

干预：

无检测：

测量术后第4小时，6-16小时之间，第24小时的动脉血气水平和乳酸浓度。

CHEST2003;123:

1361-1366主要结果：

20.6%的患者（67名）收入ICU时出现IHL，17.2%的患者（56名）在ICU期间有LHL。

NHL的患者死亡率为1.5%,LHL的患者死亡率为3.6%,IHL的患者死亡率为14.9%为（P2.0mmol/L作为ER分类收治的评价工具，较“标准分类程序”（Standardtriagecriteria）要好。

Coast等认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。

对不同的休克病人分析表明，如果：

血乳酸血乳酸1.4mmol/L1.4mmol/L，病死率为，病死率为00；4.4mmol/L8.7mmol/L8.7mmol/L，病死率为，病死率为90%90%；若若1313mmolmmol/L/L，则病死率为，则病死率为100%100%。

CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.EarlyincreaseinbloodlactatefollowinginjuryJ.JRArmyMedCorps,2002,148

（2）:

140-143急腹症的诊断急腹症的诊断对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹症的一个非常好的诊断指标。

原位肝移植术后动态血乳酸监测对原位肝移植术后动态血乳酸监测对预后的临床意义预后的临床意义目的：

探讨原位肝移植术后血乳酸的动态变化及对于肝移植患者预后评价的价值。

方法：

64例原位肝移植患者术毕即转入重症监护病房（ICU），动态观察移植手术后1小时内、8小时、32小时、56小时乳酸水平，并随访一个月及半年内生存情况，了解早期乳酸水平与预后的关系。

结果：

原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速下降至正常患者肝功能恢复迅速预后良好，半年内均生存。

一个月内因移植肝功能衰竭死亡组病人的血乳酸明显高于正常夏红杰王洁现代医药卫生2004年第8期用乳酸、碱缺失和用乳酸、碱缺失和/或胃粘膜内或胃粘膜内pHpH作作为最适宜的复苏终点为最适宜的复苏终点PorterJM,Insearchoftheoptimalendpointofresuscitationintraumapatients:

Areview.JTrauma1998,44:

908.在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要的组织血流不足，通过无氧代谢而产生酸性代谢产物。

血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧供需失衡的间接反应。

其与低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所公认。

研究表明：

血清乳酸浓度恢复正常化的时间长短对病人最终是否存活是很重要的，在24小时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100；2448小时为78：

48小时仅为14。

作为评价复苏的指标作为评价复苏的指标液体复苏目的是维持合适的血容量和肾功能；MAP70mmHg和尿量30ml/h常用于指导复苏；尽管MAP和尿量达到上述指标，乳酸的水平也可能升高乳酸动态变化对病人预后的影响乳酸动态变化对病人预后的影响目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。

血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：

创伤性休克患者在有效复苏2448h血乳酸水平开始下降；低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%16。

Weil和Afifi17证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。

JanB,PhilippeG,MichelC,etal.Serialbloodlactate