儿科完整病历Word文档格式.docx

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性病症也应记载。

4、诊治经过：

曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，

诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反响等。

应重点扼要地加以记录。

特殊药物〔如洋地黄制剂〕要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：

简要表达患儿起病以来的食

欲、神、大小便、睡眠、和体重的变化〔未测体重者可用

起病后是否“长胖〞或消瘦来表示〕

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

［既往史］1•既往健康情况：

一向健康还是多病。

既往患

过何种疾病，患病时的年龄、诱因、病症、病程治疗经过、诊断不肯定者那么简述其病症，注意与现患疾病相同或类似的疾病。

2.预防接种史及传染病史。

3.药物过敏史4.手术外伤史，。

有无并发症或后遗症。

诊断肯定者可用病名，但应加引口

［系统回忆］大于七岁的患儿那么应书写系统查询结果。

儿科系统查询内容要求:

盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：

心慌、气促、胸闷、心悸、发纟甘、水

肿等。

3、

黄疸等。

4、泌尿系统：

血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：

头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：

多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：

关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：

抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

［个人史］

1、出生史：

三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患

儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。

2、喂养史：

三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可

重点询问。

详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；

人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。

添加辅食的种类与时间，断乳时间。

对年长儿要询问饮食的习惯

有无偏食、挑食、厌食〕

3、生长发育史：

三岁以内患儿必须详细询问。

三岁以

上的患儿重点询问，假设所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。

体格发育：

结合年龄进行询问。

如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。

智力发育：

结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

4、预防接种史：

5、生活史：

居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无

规律、睡眠时间，个人卫生习惯。

［家族史］父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病

〔如肝炎、结核〕及患儿相似疾病的患者。

般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。

三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。

［体格检查］

般测量：

体温、脉搏〔次/分〕、呼吸〔次/分〕、血压

〔病

情需要或五岁以上者测量〕、体重、身长，结合患儿病情需

要可测量头围、胸围、上部量和下部量。

般情况：

发育〔好、中、差〕、营养〔好、中、差〕、体位〔自动、被动、强迫〕、病容〔急、慢、轻、危重〕、神志〔清楚、模糊、昏睡，请妄、昏迷〕、步态、表情和面容〔安静、淡漠，痛苦、恐慌〕、检查是否合作。

皮肤及皮下组织：

色泽〔红润，潮红，紫纟甘，苍白、黄

疸，色素沉着〕、水肿〔部位、性质、程度〕、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度方法：

在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度〕，皮下

浅表淋巴结：

浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大

小、质地、压痛、活动度，有无粘连、痿管、疤痕。

头部及头部器官：

头颅大小、形状、颅骨软化〔乒乓球

感〕；

颅骨缝、前囱门、后囱门是否闭合，前囱大小以菱形边中点假设连线记录〕、紧张度〔平坦、突出、发凹陷〕、头分布及颜色光泽。

面部：

有无特殊面容。

眼：

眼球有无突出、震颤；

眼眶有无下陷；

眼裂是否对

称；

眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；

巩膜有无黄疸；

角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；

眼

球活动有否受限；

视力如何；

瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反响是否存在。

耳：

听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

是否对称。

口腔：

气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

唇：

有无紫纟甘、疱疹、溃疡、鞭裂、兔唇。

齿：

牙齿数目，有无缺齿、舗齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

舌：

舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

咽：

有无充血及分泌物；

扁桃体大小、充血、渗出物、

伪膜；

喉发音有无嘶哑。

颈部：

是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈

动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺〔大小、

压痛、搏动、杂音、震颤、结节感〕。

胸部：

胸廓的形状、对称性、有无压痛；

有无异常搏动

和畸形〔鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟〕；

呼吸运动是否对称、是否受限。

肺部：

望诊：

有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、

节律和深度.

触诊：

语音震颤〔可利用患儿哭啼声音〕的改变〔增强、减弱〕、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。

叩诊：

叩诊音的性质〔清音、浊音、实音、鼓音、过清音〕、左右两侧是杏对称。

听诊：

呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质〔干

性、湿性〕、部位〔满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部〕、程度〔大量中量、少量、偶闻〕、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

心脏及血管：

心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

心尖搏动位置、范围，有无震颤〔收缩期、舒张

期或连续性〕。

三岁以内婴儿一般叩左心界。

3〜7岁的小儿可叩

左右心界。

叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。

如觉察有浊音改变那么为左界。

同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。

叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自

右而左，有浊音改变即为右界。

以右胸骨线〔即胸骨右缘〕

外多少厘米来记录。

七岁以上年长儿按成人方法检查记录。

小儿心界表

右肋间左

IV

胸骨中线至锁骨中线的距离是

cm

心脏扩大与否

心音强弱、心率、节律、〔有心律不齐时详细描

述其特点〕有无杂音，有杂音那么要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。

各瓣膜区均要仔细听诊〔同

内科诊断学〕。

血管：

橈动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交

替脉、脉搏短细、射枪音、毛细血管搏动。

腹部：

外形〔平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹

陷如舟状腹〕；

腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

听诊；

肠鸣音有无增强、减弱或消失。

有无腹部血管杂叩诊：

有无移动性浊音。

腹软或腹肌痉挛；

压痛、反跳痛；

有无包块，如

有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、外表光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；

肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；

液波震颤。

脊柱四肢：

脊柱有无畸形〔脊柱侧凸、前凸、后凸、

僵直、压痛〕；

四肢有无畸形〔手、脚镯、“0,型腿、“X〞

型腿、杵状指〔趾〕、多指〔趾〕、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。

肛门：

肛周皮肤有无充血、皮疹、痿管，有无脱肛、外生殖器：

男孩：

两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊

水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

女孩：

外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分

泌物。

神经系统：

四肢肌张力有否异常。

运动：

有无瘫痪、不自主运动。

反射：

浅反射〔腹壁反射、提睾反射〕

反射〕。

病理征：

布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

记录入院24小时内所做的检查。

如入院前己作过可以

不再重复。

但要注明门诊检查及其检查日期。

姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。

主诉〔与完全病历同〕现病史重点内容摘录〔主要的阳性病症与诊断有关的阴

性病症〕

与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。

体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序

记录。

实验室检查及其他检查结果。

入院诊断

1、2、3、

［诊断依据］

重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开

写，不可将所有诊断的依据混写在一起。

［鉴别诊断］写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。

［诊疗方案］根据病情定出初步的诊断治疗方案，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。

医师签名：