ICU患者应激性高血糖管理.ppt

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ICU患者患者应激性高血糖应激性高血糖管理管理内容（内容（outline）n重症患者应激性高血糖重症患者应激性高血糖n重症患者的血糖管理重症患者的血糖管理n肠内营养与血糖管理肠内营养与血糖管理重症患者应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关应急时三类物质代谢特点n1,糖代谢n2,脂肪动员n3,蛋白质分解合成Critcareclin.2001jan;17

（1）;107-24Stress-inducedhyperglycemia.ICU内内应应激性高血糖激性高血糖（SHG）发发生率高于普通病房生率高于普通病房nNon-criticallyillmedical/surgical:

33-38%1,2nIntensivecareunits（ICU）:

29%-100%3Episodesofglucose110mg/dL:

100%Episodesofglucose200mg/dL:

31%Meanglucose145mg/dL:

39%1.UmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:

978-9822.LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:

246-249.3.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:

1471-1478.4.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:

3001-3009.甲状腺素甲状腺素儿茶酚胺儿茶酚胺胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素应激应激代谢亢进代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理的发生机理Critcareclin.2001jan;17

（1）;107-24Stress-inducedhyperglycemia.糖生成糖生成速度速度:

5mg/kg/min（:

5mg/kg/min（正常时正常时2mg/kg/min）2mg/kg/min）糖利用糖利用速度受限，速度受限，2-3mg/kg/min（2-3mg/kg/min（即即10%GS150ml/h）10%GS150ml/h）无效循环无效循环:

2-3:

2-3倍于正常倍于正常血糖浓度增加，即血糖浓度增加，即应激性高血糖应激性高血糖（SHGSHG）SHG的特点的特点应激性应激性高血糖高血糖细胞内氧细胞内氧化作用化作用自由基与过氧自由基与过氧化物产生化物产生诱导单核诱导单核细胞炎症细胞炎症因子表达因子表达细胞因子细胞因子释放释放损伤中性粒细损伤中性粒细胞与巨噬细胞胞与巨噬细胞的杀伤能力及的杀伤能力及补体功能补体功能应激性高血糖对机体的影响NormoglycemiaKnowndiabetesNewHyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality（%）P300510152025303540454x3xHyperglycemiaandmortalityintheICUnMix-ICU（Stamford）n回顾分析:

Oct.1,1999Apr.4,2002，n=18261FurnaryAP,etal.AnnThoracSurg1999;67:

352362.2VandenBergheetal.NEnglJMed2001;345:

1359-1367.3KrinsleyJSetal.Chest.2006;129:

644-650.4NewtonCAetal.EndocrPrac2006:

12（suppl3）:

43-48.CostSavingsAssociatedwithManagingHospitalHyperglycemianFurnary1$5,580perCABGpatientperstay（lengthofstayandincidenceofwoundinfection）nVandenBerghe22,638perpatientperICUstay（averageICUstay:

8.6daysconventionaltreatmentvs.6.6daysintensivetreatment）nKrinsley3$1.3Mannualcostsavingsfora305-bedcommunitybasedhospital（14-bedICU）nNewton4-$1.9Mannualcostsavingfora750bedtertiarycarecenterinNorthCarolina（non-ICU）.Nursecasemanager-basedprogram12重症患者的血糖管理重症患者的血糖管理Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients1548ICU病人研究期间研究期间12months传统治疗:

血糖180-210mg/dl强化治疗强化治疗:

血糖血糖80-110mg/dl胰岛素:

0-50IU/hiv总死亡率总死亡率:

10.6%vs.20.2%（p=0.005）强化治疗强化治疗:

降低降低MOF-相关的死亡率相关的死亡率!

vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:

1359672008年指南血糖控制n使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）n接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订）原推荐:

每30-60mins测量1次血糖（D）n对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）NormoglycemiainIntensiveCareEvaluationSurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation（NICE-SUGAR）acollaborationoftheAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup背景背景方法方法两组患者血糖水平两组患者血糖水平Outcome亚组分析亚组分析结论（Conclusions）Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:

abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.（ClinicalTrials.govnumber,NCT00220987.）ESPENPNGuidelines2009IndicationofPN:

nPatientsshouldbefedasstarvationorunderfeedinginICUpatients=associatedwithincreasedmorbidityandmortality（C）nAllpatientsnotexpectedtobeonnormalnutritionwithin3dshouldreceivePNwithin24-48hifEN=contraindicatedornottolerated（C）IndicationforPNsupplementarytoENnAllpatientsreceivinglessthantheirtargetedENafter2daysshouldbeconsideredforsupplementaryPN（C）Venousaccess:

nCentralvenousaccess=oftenrequired（fullcoverageofnutritionalneedshighosmolarityPN）（C）nPeripheralaccess:

forlowosmolarity（10mmol/L）shouldbeavoidedThereisahigherincidenceofseverehypoglycemiainpatientstreatedtothetighterlimits（A）LipidsShouldbeanintegralpartofPN（B）（fordetailsseenextpage）MicronutrientsAllPNprescriptionsshouldincludeadailydoseofmultivitaminsandoftraceelements（C）ElectrolytesHighlyvariablerequirementsshouldbedeterminedbyplasmaelectrolytemonitoringSingeretal.ESPENguidelinesonPN:

IntensiveCare,ClinicalNutrition2009;inpress2012sepsisguideline血糖与重症患者的死亡率血糖与重症患者的死亡率低血糖低血糖高血糖高血糖血糖波动血糖波动死亡死亡肠内营养与血糖管理控制控制高血糖高血糖避免避免低血糖低血糖缩小缩小血糖波动血糖波动预防预防高血糖高血糖减少碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理碳水化合物碳水化合物1.1.减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量200g/day200g/day2.2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3mg/kg/min33.减少葡萄糖供能比例（减少葡萄糖供能比例（77：

3366：

44）预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理控制碳水化合物的总量比种类更为重要控制碳水化合物的总量比种类更为重要ADA和和DNSG/EASD指南推荐指南推荐减少碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的发生预防应激性高血糖的发生改变脂肪组分改变脂肪组分增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变脂肪组分改变血脂组分改变血脂组分降低氧应激降低氧应激CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA双键多，易受攻击双键多，易受攻击-6OeOeOeOePUFA的毒性最强MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧减轻氧自由基自由基损伤损伤MUFAMUFA降低降低降低降低8-8-异前列腺素异前列腺素异前列腺素异前列腺素F2F2等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。

李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26