备案申请书模板Word文档下载推荐.docx
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术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
提交材料说明
一、《》各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清
晰易辨;
二、“申请项目所在科室”,是指已经在《医疗机构执业许可证》中注
册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并
能体现医疗技术水平的技术;
四、需要提交的附加材料:
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、
《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件;
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明:
如《中华人民共和
国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民
共和国医疗器械经营企业许可证》复印件;
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、
感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案;
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》;
五、提交材料制作要求:
1、使用A4纸双面打印或复印:
按上述顺序排列装订成《》
一册1份;
附加材料1份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份(各种证件复印件须扫描制成JPG文件)。
、项目所在科室情况
)科室人员情况(一
职称结构
卫生技术人员总计人合数计
他其
医生
士护
技术人员
咼级职称
中级职称
初级职称
高级合职
计称
中初级级职职称称
合
计
中高级级职职称称
高级职称
5
15
1
3
学历
结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及其他
2
主要工作人员情况二()
姓名
出生年月性别
职称
专业
从事本专业的时间
(三)项目负责人简况
姓名
性别出生年月
学历、学位
职称职务
特长
话系联电
电子邮箱
-
医师执业证书编号
从事该项目工作经历
间时
点地
指导老师
参与例数
注备
该项目的专业培训经历
时间
地点
备注
专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况
)简述:
(四)项目主要人员简况
姓名性别出生年月
学历、学位职务职称
专业特长
话联系电电子邮箱
医师执业证书编号
从事该技术项目工作经历
参加该技术项目专业培训经历
)简述专业工作
(含主要工作成就、教学与科研情况
注:
如项目主要人员为多人,此页可以多人填写。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场所情况
0个独立病区
张20独立病床
其它场所情况(包括专用实验室等)平方米。
①名称-;
-平方
米。
-;
-②名称-平方米。
③名称-;
④名称--平方米。
;
平方米总面积
设备情况
名称
型号及产地
数台
必备设备
应有设备
综合技术情况
已开展项目
开展时间
年)例数(例/
手术成功率
存活情况
2015年
300
良好
:
所申请技术项目
例数(例/年)
该项目病例病案号(新申请项目的可不填写)
三、相关辅助设施情况
手术室验
工作用房
平方米面积
类卫生标准
主要相关设备
项目相关人员(1~3人)
别
性
出生年月
学历学位
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护室
面积平方米
病床张
卫生标准类
项目相关人员(1~
3人)
性别
出生年
月
学历学
位
从事专业年
限
检
学
医
影像检查科
称名
类平方米卫生标准面积
其它相关主要科室
呼吸科
面积平方米卫生标准类
吴贞
女
1985年3
主治中医师
中西结合
10年
300例
四、该项目的基本概况(另附页)
1、国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况)
2、适应证
3、禁忌证
4、不良反应
、质量控制措施5
、疗效判定标准和评估方法6
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(方法、疗程、疗效、费用等方面)
、风险评估与应急预案8
五、论证意见
医学伦理委员会意见:
签字:
日月
年
医疗技术委员会意见:
日月年
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