病案书写要点中医科病历Word下载.docx
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个人史与家庭史
同西医病案记录。
望诊
全身情况
1.望神 观察患者的精神好不好,是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。
2.望色 观察患者面色(青、赤、黄、白、黑)与光泽。
“色”和“泽”须结合(如面色萎黄或淡黄,黄色鲜明或晦暗)。
局部情况 局部病变无论在何部位,均应仔细察看。
1.头与发 头的大小、形状,小儿囟门下陷或高突,囟门闭合情况,毛发分布、色泽。
2.目 有否目赤红肿,白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿,以及目睛运动情况、瞳神大小等。
3.鼻 有无鼻梁塌陷,鼻翼扇动,鼻色青黑、红赤等。
4.唇 口唇的润澡、颜色、有否糜烂,有无开口不闭或牙关紧闭。
5.牙齿 牙齿是否干燥或松动脱落,牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。
6.咽喉 咽喉是否红肿、化脓、溃烂;
有无白腐,是否易刮除和复生。
7.皮肤 有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露,血管蛛、痈疽疔疖等。
排出物包括分泌物、排泄物、呕吐物等,观察色,量、质的变化。
舌 望舌应在充足的自然光线下进行,患者自然伸舌,充分暴露舌体;
望舌要迅速,必要时可重复观察;
注意辨别染苔,以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别;
进食及饮水后或在灯光下,不宜诊舌。
1.舌质 颜色:
注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色,及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。
形态:
是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。
动态:
有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况;
小儿注意有无吐舌、弄舌。
润燥:
注意舌体的津液多少,干湿程度。
2.舌苔 苔色:
区分白、黄、灰、黑或两色兼见。
苔质:
注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。
小儿指纹 望指纹适用于三岁以下患儿。
抱小儿向光,医师用左手握小儿示指,以右手大拇指适当用力从命关(示指未节 )向风关(关指第一节近掌侧端)直推几次,指纹显现,然后观察。
观察指纹的的色泽与形态:
①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫,以区分寒热;
②注意观察指纹浮沉,以区别病邪深浅;
③注意指纹的长短,及于风关、气关、抑至命关,有无“透关射甲”等,以判断病势的轻重;
④注意指纹饱满程度,以判断虚实。
闻诊
声音 闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。
气味 嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。
切诊(寸口诊法)
1.切脉方法 ①切诊时患者先休息片刻,取坐位或仰卧位,手臂与其心脏近于一水平,手掌向上平放,以便血液流畅。
切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力,分析浮、中、沉三侯以探索脉象。
②要求环境安静,切脉者必须呼吸均匀,态度认真,把注意力集中于指下,细心体察。
③诊脉时间约一分钟以上。
要注意内外因素对脉象的影响,并注意脉与症是否符合。
④患者在运动后,饮洒或过饱等情况下,不宜切脉。
⑤寸口无脉时,应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。
如双手均无脉,可切大迎脉或肤阳脉,以作辩证参考。
2.常见异常脉象 ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉(浮软)、弱脉(沉软)芤脉(浮大中空);
②按脉率快慢,常见有迟脉(一息不足四至)、缓脉(一息四至)、数脉(一息五至以上);
③按脉有强弱及大小分,常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉;
④按脉的形象分,常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉;
⑤按脉的节律分,常见有结脉(缓而时止)、促脉(数而时止)、代脉(上有定数)、散脉。
异常脉像常相兼出现。
按诊
1.肌肤 察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。
2.手足 察寒热。
3.脘腹 注意有无压痛,喜按、拒按,有无痞块及其硬软和大小,能否移动。
二、中医处方记录
1.病区的中医处方,宜按病情变化和辩证结果,根据治则处方,直接记录在病程记录上,或记入“中医处方记录单“。
2.中医处方笺内容包括:
病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。
药名须横写,每行一至四味,须排列整齐。
参见第598页。
(殷德燧)
三、中医科病历示例
入院记录
汪福周,男,52岁,已婚,江苏建湖县人,汉族,上海彭浦机器厂炊事员,住本市中山路1317号。
因上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便2天,于1992年1月4日入院,同日记录,本人陈述。
1991年初起,发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。
每次疼痛持续约15~20分钟。
服制酸剂后症状可缓解。
昨天上午突感神经疲乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。
给补液、止血等治疗,今晨又解柏油样糊状便一次,约200g。
头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
平素身体健康,否认急、慢性传染病史。
1975年双手外伤,致右食指第1~1节缺损,左手背皮肤疤痕。
1979年曾因“肛裂”出血。
生于上海,未到过外地。
吸烟20年,每天10~20支,近半年已戒除。
饮酒20年,每次白酒50ml。
20岁结婚,妻有高血压史,二子一女身健康。
体格检查 神志清楚精神软弱,发育正常,营养中等,血压:
18/11kpa。
语言清晰、音调低档弱,面色萎黄,轻度贫血貌,爪甲不华,全身皮肤无黄染,弹性好,无皮诊、紫癜。
左手背疤如鸡爪状。
头颅无畸形,头发乌黑光泽,分布均匀。
眼睑无浮肿,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔同大等圆,对光反应良好。
耳、鼻、咽无特殊发现。
牙齿4|缺齿
龋蚀,齿龈无出血。
舌质偏淡,舌苔溥白,颈静脉无怒张,颈部无瘿瘤肿块。
胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。
两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散;
心前区无异常搏动。
心律齐,心率62/min,心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音,其他各瓣膜区无杂音,无心包摩擦音,A2>P2。
脉细缓,腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型。
表面光滑,无触痛。
脾肋缘下未触及。
外生殖器无特殊发现。
肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱、四肢关节活动自如,右示指末二节缺损。
辩证分析
病史一年,中脘隐隐作痛,久久不愈。
近暖喜按,得食则安,无明显泛酸、暖气。
入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力;
继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓。
面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。
溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营业亏耗,则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(1991-1-12)
初步诊断
中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
2.眩晕(气血两亏)
2.眩晕(气血两亏)
西医1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡
西医1.急性上消化道出血,消化性溃疡,胃癌?
2.眼底出血原因未明(1991-1-15)
2.失血性贫血
3.示指缺损,外伤性,右手末二节
3.外伤性示指缺损,右手末二节
4.龋病,
入院病历
姓名
汪福周
工作单位职别
上海彭浦机器厂炊事员
性别
男
住址
上海市中山中1316号
年龄
52岁
入院日期
1992-1-4
婚否
已婚
病史采取日期
籍贯
江苏建湖县
病史记录日期
1992-1-4
民族
汉
病史陈述者
患者本人
主诉上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次
现病史 患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。
继而出现精神萎软。
四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。
过去史 平素健康,幼年时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾
五官器:
牙4|曾因“龋病”经常疼痛,于10余年前拨除,余无特殊。
呼吸:
无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系:
1979年因大便表面有鲜血,诊断“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史,无黄疸史。
血液系:
无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰豢、浮肿史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史:
1989年左手背及右示指外伤,致示指第1~2两节缺损,左手背疤痕。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史 生于上海,未到过外地。
16岁参加工作,吸烟20年,每天10~20支;
饮酒20年,每次白酒50ml。
近半年已戒烟。
20岁结婚,妻有高血压史。
家庭史 20年前父患结核病故;
母10年前病故,病因不详;
姐有高血压病史。
二子一女身健康。
体格检查
一般情况 体温37℃,脉搏62/min,脉象细缓,呼吸16/min,血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。
营养中等。
轻度贫血貌,自由体位,表情自然,神经清楚,应答切题,检查合作。
皮肤 面色微萎黄,无黄染,弹性好,无水肿、出汗,无皮疹、紫癜。
胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。
左手背疤痕如鸡爪状,无肝掌、血管蛛及溃疡。
淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部
头颅:
无畸形,无压痛,无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。
眼部:
眉毛不脱落,脻毛无倒生,双眼无浮肿,眼球不突出,睑结膜稍苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大,对光反应良好。
视力较差。
耳部:
两侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,各鼻窦无压痛。
口腔:
口唇稍淡,无疱疹,皲裂,牙齿4缺如,
龋蚀,齿龈无肿痛,出血及溢脓,舌质偏淡,舌苔薄白,舌居中,无震颤,萎缩,口腔粘膜无斑疹、溃疡,无假膜或色素沉着。
扁桃体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。
颈部 以称,柔软,甲状腺不大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,气管居中。
胸部 胸廓两侧对称,肋间隙稍见增宽,胸壁无压痛及静脉曲张,乳房对称。
肺脏 视诊:
呼吸运动两侧对称。
触诊:
语颤两侧相等,无胸膜摩擦感。
叩诊:
两肺叩诊呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸活动度4cm。
听诊:
两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏视诊:
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散,心前区无局限膨隆及异常搏动。
心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性冲动,无摩擦感及细震颤。
脉细缓。
心浊音界如右表。
心律齐,心率62/min,心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音,其他各瓣音区无杂音,无心包摩擦音。
A2>P2。
左(Cm)
肋间
右(cm)
2
Ⅱ
3
Ⅲ
5
Ⅳ
7
Ⅴ
9
腹部视诊:
腹平坦,两侧对称,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲线,无胃肠蠕动波及肠型。
触诊:
腹柔软,无压痛及反跳痛,喜按,肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软,边缘锐,表面滑、无触痛。
脾肋下未触及,肾未触及。
肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩无痛,无过度回听响,腹部无移动性音。
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常,尿道口无分泌物。
报睾丸双侧等大,无触痛,无肿胀,附睾无结节 。
肛门胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩,双侧肌力、肌张力正常、对称,关节无红肿及压痛,行动自如,右示指未二节缺损。
神经系统
肢体知觉及运动正常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常,腹壁反射、提睾反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验
血红蛋白88g/L,尿常规阴性,粪常规阴性,大便隐血试验+++。
小结
患者男性,53岁,上腹中隐痛1年,伴头昏、黑便2次。
检查:
急性病容,面色略苍白,唇稍消,全身浅表淋巴结不肿大。
眼结膜稍苍白,颈软,两肺呼吸音清晰,心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。
腹软,上腹无压痛,肝肋缘下1cm,质软,表面光滑,脾未触及。
脊柱及四肢关节正常,右手示指末二节缺损,左手背疤痕。
血红蛋白88g/L,大便隐血试验+++。
病史1年。
中脘隐隐作痛,久久不愈,近暖喜按,得食则安,无明显区酸暖气。
入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力,继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓,无结代。
脾胃虚寒,气机不畅,血因寒而凝,脉因寒而闭;
脉闭而血凝,不通则痛,日久及血,久病入络。
伤阳络则血上溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩这所由来也。
2.失血性贫血,急性
病程记录
1992-1-4
患者汪福周,男笥,52岁,因上腹部隐痛1年,伴头昏、柏油样便2次,于今日上午经急诊入院。
上腹部规律性疼痛,喜暖喜按,得食则安,无明显消瘦,昨日突然胃内嘈杂灼热,进热饮料后出现头昏目眩,继则排黑便2次,体温正常,轻度贫血貌,血红蛋白88g/L,心、肺未见特殊。
有较长期烟酒嗜好。
舌质淡,脉象细缓,考虑溃疡病并发上消化道出血。
但患年龄在40岁以上,胃癌亦不能除外。
目前患者一般情况尚稳定。
先给予流食,静脉补液。
中医辩证属胃虚寒,瘀血阻络、气血亏损,根据急则治疗标,缓则治本的原则,先拟化瘀通络,活血止血。
处方如下:
(1)云南白药壹瓶 0.5g qid
白芨粉 24.0,6g
bid
(2)炙黄芪15.0
川桂枝9.0 生白芍18.0 炙甘草 3.0
大枣 七枚 炒蒲黄9.0 五灵脂9.0 地榆炭6.0
侧柏炭6.0
2剂。
今明各一剂,水煎2次,上午9时煎服,一次凉服,下午3时煎服,一次凉服。
严密观察病情,明日作血红蛋白,大便隐血等检查,备血。
在出血停止后,申请胃肠钡餐、胃镜等检查,以明确诊断。
朱春琴
1992-1-5 患者仍感并没有昏乏力,解黑色糊状便一次,约200g左右,无腹痛,查血红蛋白76g/L,白细胞4.7×
109/L,中性76%。
出血情况尚未完全控制,继续补液。
嘱患者绝对卧床休息,并继续严密观察病情变化。
输液中加用止血剂,静滴。
朱春琴/王光明
1992-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊,病人一般情况尚可,头昏减轻,大便开始转黄,唯面色仍苍白,神疲乏力,脉沉细无力,舌质淡胖,舌苔薄白。
分析:
气为血帅,血为气母,血去阴伤,气随血亡。
应予溢摄血,用当归补血汤加味。
全当归9.0 炙黄芪15.0 杭白芍15.0 地榆炭6.0
侧柏炭6.0 贯众炭6.0 炒山药9.0 制黄精9.0
肥玉竹9.0 生 地6.0 大 枣七个
炙甘草3.0
3剂。
每日1剂,水煎2次,上、下午分服。
朱春琴
1992-1-10
今日胃镜检验,见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血,有粘膜集中,中心稍凹陷,上有撒霜样发白斑点,诊断十二指肠球部溃疡。
沈主治医师认为从病因、症状分析,溃疡病合并出血为本,分贫血为标。
根据“甚者独行,间者并行”的原则,考虑应用黄芪建中汤加减,以建中扶脾,益气养血。
1992-1-15
今日眼科会诊:
视力左0.2,右1.2,双眼晶体皮质轻度混浊,两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区,两眼黄斑可见翳状黑色混浊,拟诊:
①眼底出血,原因待查;
②两眼老年性白内障,早期。
嘱用中药治疗,减少活动。
继续寻长眼底出血原因。
1992-1-20 交班记录
患者男性,52岁,已婚,因上腹部隐痛1年。
伴黑便、头昏1天,于1月4日急诊入院。
患者血压18/11kpa,而色萎黄,爪甲不华,舌质淡,脉细,大便隐血试验强阳性。
入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗,黑便消失,病情日趋稳定。
血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。
因患者视力减退,经眼科会诊发眼病出血。
目前病人时感头昏、乏力,纳谷不馨,有时大便带鲜血,血红蛋白92g/L。
请注意:
①定期观察血红蛋白变化情况,并注意黑便。
②1周后邀眼科复诊。
1992-1-29 出院记录
患者因上腹隐痛1年,伴黑便2次,头昏,而入我科治疗。
入院体检:
贫血外貌,血压18/11kpa。
腹软,无肿块,无压痛,肝脏于肋下1cm,脾未触及,血红蛋白88g/L,大便隐血强阳性。
入院后给予支持疗法,云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗,病情日趋稳定,腹痛缓解,血压19/12kpa,大便隐血试验阴性,眼底出血(原因未明)好转,血红蛋白上升至116g/L,肝、肾功能正常。
今日出院,共住院25日。
根据“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,出院后继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减:
炙黄芪12.0
川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0
红 藤 9.0 冬瓜子15.0
炒山药15.0 黄 精 15.0
玉 竹9.0
甘
草 3.0 大 枣10个
七剂。
每日一剂,水煎二次,上、下午分服。
出院诊断
中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络);
2.眩晕(气血两亏);
3.圆翳内障,双侧;
4.食指缺损,外伤性,右手末二节 。
西医 1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡;
2.眼底出血,原因未明;
3.老年性白内障,双侧;
4.示指缺损,外伤性,右手末二节 。
嘱咐 1.注意寒温,防止受凉;
2.注意饮食调养,不吃生冷、油炸以及刺激性食物;
3.休息2周,门诊随访,2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
(朱秋琴 殷德燧)
附赠
住院期间病案书写的内容与要求
一、入院病历
一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。
如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;
“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;
“瘀点、瘀斑、头晕1月”;
“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;
“尿频、尿急3小时”。
1.将症状按时间先后,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状,以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记录,不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时,按中医要求询问有关病史(参考中