H7N9与病原学精准治疗.ppt

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在感染性休在感染性休克中如何克中如何实现实现精准的精准的病原学治病原学治疗疗华中科技大学附属同济医院感染科宋建新？

实现实现精准病原学治精准病原学治疗疗的四个步的四个步骤骤一.分析侵入的途径，推测可疑的病原体二.评估病原体的致病性，恰当选择药物三.寻找感染部位，明确感染的程度四.综合多种因素，优化治疗策略一.如何寻找可疑的病原体？

（1）根据）根据细细菌分布菌分布规规律律寻寻找可能的致病菌找可能的致病菌肠道肠道粘膜粘膜屏障屏障破坏破坏与细与细菌移菌移位导位导致腹致腹腔感腔感染染ReinerWiestandGuadalupeGarcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005（22）根据病原体的侵入机制）根据病原体的侵入机制）根据病原体的侵入机制）根据病原体的侵入机制寻寻找可疑的病原体找可疑的病原体找可疑的病原体找可疑的病原体（33）根据不同标本来源分析常见的病原体（44）根据不同感染部位分析常见的病原体不同感染部位分析常见的病原体入侵可能性入侵可能性寻找线索寻找线索起病阶段起病阶段指患者出现明显症状和体征的时间点，前推1-2周，即潜伏阶段机体天然屏障受损或免疫功能低下时，病原体入侵可能性大，容易导致感染发生宿主因素流行病学因素行为因素医源性因素药物因素（5）根据病原体侵入）根据病原体侵入线线索索寻寻找找可能的病原体可能的病原体病原体侵入线索列表病原体侵入线索列表宿主因素行为因素医源性因素粘膜屏障损伤近期生活工作节奏突变近期洁牙或牙齿修补术糖尿病、慢性肝、肾疾病病前各种原因受凉整形及整容术脾脏及扁桃体切除史近期换用化妆品人工流产术营养不良病前更换花草导管及支架植入史遗传性疾病病前更换衣物人工关节植入史流行病学因素长期从事超负荷工作人造窦道及瘘管等居住地或工作环境污染长期睡眠不足药物因素饲养及密切接触动物史不良饮食习惯病前自服避孕药物不洁饮食不良烟酒习惯病前自服减肥药物近期旅行史不洁个人卫生习惯病前自服滋补药物周围人群流行病区域居住史病前自服中草药物近期流行病学区域居住病前自服激素、免疫抑制剂等治疗药物等职业暴露与损伤三三.评评估病原体的致病性，恰当估病原体的致病性，恰当选择药选择药物物1.关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势2.分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系3.鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染4.分析是否为单一或多种致病菌所致的感染5.关注多重耐药的革兰阴性和阳性致病菌1.1.关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势CHINETCHINET中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）（革兰阴性菌和阳性菌）年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌2005年8227741524475302006年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年144785034282135682011年155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年17789555732021635201520887786229726481三七开细菌检出率%20092009年年年年CHINETCHINET4367043670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌2008-CHINET资料资料2014年Chinet20142014年年年年CHINETCHINETCHINETCHINET7889378893株株临床分离株中前十位细菌临床分离株中前十位细菌临床分离株中前十位细菌临床分离株中前十位细菌检出率%历年来监测的革兰阴性杆菌历年来监测的革兰阴性杆菌（CHINET2005-2015）（CHINET2005-2015）（主要细菌分离率）（主要细菌分离率）p2005-2010年前六位：

年前六位：

大肠埃希菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌p2011年起：

年起：

肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1088）2.分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%外排泵机制8%细菌产生-内酰胺酶80%细菌有能量依赖性的主动外排泵细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）抗菌药物为底物（多重耐药）肠杆菌科革兰氏阴性菌肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机理的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月1315日ESBLs-WhatareThey?

lExtendedlSpectrumlBeta-lLactamasesESBLsESBLsPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedEExtendedxtendedxtendedSSpectrumpectrumpectrumBBeta-eta-eta-LLactamaseactamaseactamaseESBL的传播模式图E.coli&Klebsiellaspp.克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌PlasmidPlasmidPlasmidtransfertransfertransferCBD大肠大肠大肠大肠大肠大肠ororor克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌产产ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率（CHINET2005-2015）（CHINET2005-2015）ESBLscontributemosttoMDRpathogensESBLs=多种抗生素耐药多种抗生素耐药l对头孢菌素对头孢菌素广泛耐药广泛耐药，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代l对氨基糖苷类耐药，对氨基糖苷类耐药，呈呈多重耐药性。

包括多重耐药性。

包括庆大霉素和庆大霉素和妥布霉素等。

妥布霉素等。

*（ESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因）l同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药什么什么药药物不受物不受ESBLs影响影响?

l喹诺酮类喹诺酮类Quinolonesl头霉素类头霉素类Cephamycins（头孢西丁头孢西丁cefoxitin,头孢头孢替坦替坦cefotetan,头孢美唑头孢美唑cefmetazole，头孢米诺，头孢米诺Cefminox）l酶抑制剂酶抑制剂l碳青霉烯碳青霉烯Carbapenems（亚安培南亚安培南/美罗培南美罗培南）以上四类抗生素对多数以上四类抗生素对多数ESBLs稳定稳定AmpC酶酶-Bush1型型内内酰酰胺胺酶酶l与ESBLs在结构上不同l作用于三代头孢菌素l作用于头霉素类（如,头孢西丁,头孢替坦,头孢美唑）l并非ESBLs!

是Bush1型内酰胺酶什么什么药药物不受物不受AmpC酶酶的影响的影响?

ll碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南,美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南ll四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素ll氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类:

环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星ll氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:

阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）ESBLs和和AmpC酶酶特点小特点小结结l对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：

对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：

内酰胺酶是一个重要内酰胺酶是一个重要的问题的问题l产产ESBLESBL的细菌最主要是的细菌最主要是大肠杆菌、肺炎克雷白菌大肠杆菌、肺炎克雷白菌l产产AmpCAmpC酶的细菌最主要是酶的细菌最主要是阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌等弗劳地枸橼酸菌等l同时产同时产ESBLESBL和和AmpCAmpC可导致多种抗生素耐药可导致多种抗生素耐药3.鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染从而决定是否使用抗生素在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（PA）PA）的患者判断为定值或感的患者判断为定值或感染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

1.1.有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现现新的、或持续的、或加重的新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；肺部渗出、浸润、实变；2.2.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；3.3.正在接受非抗正在接受非抗PAPA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与复又加重，在时间上与PAPA的出现相符合，并排除其他因素的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；引起的病情加重；在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（PA）PA）的患者判断为定值或感的患者判断为定值或感染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

4.4.从从标本采集标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示养多次提示PAPA优势生长则具有较大的临床意义；优势生长则具有较大的临床意义；5.5.一旦决定针对一旦决定针对PAPA进行治疗后，进行治疗后，应在应在72h72h内评价疗效内评价疗效，判定是否，判定是否继续原治疗方案。

继续原治疗方案。

PAPA感染的临床表现感染的临床表现当这些具有当这些具有PA感染危险因素的患者出现：

感染危险因素的患者出现：

l发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染感染的可能；的可能；l尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。

感染的可能。

l实验室检查实验室检查WBC&N；各种炎症指标出现异常时更应考虑感染的可能性大，并及时开始抗感；各种炎症指标出现异常时更应考虑感染的可能性大，并及时开始抗感染治疗。

染治疗。

4.分析是否为单一或多种致病菌所致的感染才能鉴别抗生素无效是否与耐药相关医院获得性肺炎的病原菌动态变化医院获得性肺炎的病原菌动态变化2022/10/25早期早期中期中期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSAMRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜