ESC--慢性心衰的药物治疗MCC.pptx

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1慢性心衰的药物治疗进展ESC2015速递MCC批号LOT1509068有效期2016-09-05，过期资料，视同作废2HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录心衰患者的左室收缩功能心肌梗死扩张型心肌病主动脉瓣、二尖瓣返流高血压性心脏病二尖瓣狭窄三尖瓣反流肥厚型心肌病40%患者发生心衰HFrEFHFpEF目前药物暂无改善HFpEF预后的明确证据ACEIARB-受体阻滞剂盐皮质激素受体阻滞剂（MRA）CCB洋地黄利尿剂对症治疗、控制血压HFpEF治疗策略的新思路5既往多个HF-PEF领域大规模临床研究都未能获得成功目前的新策略方向：

针对患者的不同表型，选择恰当的个体化的治疗策略，将是HF-PEF管理领域非常有前景的方向，值得在未来的临床研究中检验，可能会增加取得临床获益的可能性SenniM.,etal.EurHeartJ.2014,35（40）:

2797-2811基于表型/合并症的HFpEF个体化治疗心衰症状左室射血分数正常高血压液体潴留充盈压升高糖尿病、肥胖、代谢综合征、与氧化应激相关情况肺动脉高压或右心受累心肌纤维化缺血肾病-ARB/ACEI-MRA-ARNI-自主调节ARNI：

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂PKG：

蛋白激酶AGE：

晚期糖基化终产物ARNI-血糖控制-二甲双胍（多效性）-减肥、减肥手术、饮食-PKG-AGE交联断路器-磷酸二酯酶抑制剂-口服活性的可溶性鸟苷酸环化酶的活化物MRA-钠通道阻滞剂-硝酸盐-受体阻滞剂-限钠-ACEI/ARB加主要的合并症SenniM.,etal.EurHeartJ.2014,35（40）:

2797-28117HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录中、欧指南推荐HFrEF的治疗流程CRT-D：

心脏再同步治疗除颤器CRT-P：

心脏再同步治疗起搏器H-ISDN：

肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯ICD：

埋藏式心脏复律除颤器LBBB：

左束支传导阻滞LVAD：

左心室辅助装置利尿剂缓解症状/体征+ACEI（ACEI不耐受，可选择ARB）合用-受体阻滞剂NYHAII-IV？

是LVEF35%？

是加盐皮质激素受体阻滞剂NYHAII-IV？

是窦性节律和心率70次/分是加伊伐布雷定NYHAII-IV&LVEF35%？

是QRS时限120ms是考虑CRT-P/CRT-D考虑ICDNYHAII-IV？

是考虑地高辛或H-ISDN如果是末期，考虑LVAD或移植否否否否否否否没有进一步的具体的治疗继续进行疾病管理计划1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-692.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.9指南推荐的HFrEF的治疗药物HTX：

心脏移植CRT：

心脏再同步治疗LVAD：

左心室辅助装置9NYHAINYHAIINYHAIIINYHAIVHTX,LVADCRT伊伐布雷定/洋地黄苷利尿剂非药物治疗盐皮质激素受体阻滞剂（MRA）-受体阻滞剂ACEI（ARB）McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.中、欧心衰指南对ACEI的推荐1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.2014中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物适应症：

所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（I类，A级）2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF的治疗对所有EF40%的患者，除-受体阻滞剂外，推荐使用ACEI降低心衰住院和早亡的风险（I类，A级）中、欧心衰指南推荐的常用ACEI及剂量ACEI起始剂量（mg）目标剂量（mg）卡托普利6.25t.i.d.50t.i.d.依那普利2.5b.i.d.1020b.i.d.赖诺普利2.55.0o.d.2035o.d.雷米普利2.5o.d.5b.i.d.群多普利0.5o.d.4o.d.欧洲心衰指南中国心衰指南2014ACEI起始剂量（mg）目标剂量（mg）卡托普利6.25t.i.d.50t.i.d.依那普利2.5b.i.d.10b.i.d.福辛普利5o.d.20-30o.d.赖诺普利5.0o.d.2030o.d.培哚普利2o.d.4-8o.d.雷米普利2.5o.d.10b.i.d.贝那普利2.5o.d.10-20o.d.1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.12ACEI的规范化使用12临床作用改善症状和运动能力、降低因心衰住院风险、提高生存率适应症可能对所有心衰和EF40%的患者；NYHAII-IV级心衰的一线药物（与-受体阻滞剂和MRA一起）;在疾病过程中尽早使用ACEI对无症状的左心室收缩功能障碍的患者也是有益的禁忌症血管神经性水肿史双侧肾动脉狭窄妊娠/可能妊娠注意事项/征求专家意见高钾血症（K+5.5mmol/L）*肾功能不全（肌酸酐265.2mol/L3mg/dL*或GFR30mL/min/1.73m2）有症状或无症状严重低血压（收缩压30%，需要减量；继续上升，需要停药专科护士可以协助教育患者，随访（当面或通过电话），生化监测和剂量滴定1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.13中欧心衰指南对BB的推荐2014中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗所有慢性HFrEF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（I类，A级）2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF的治疗对所有EF40%的患者，除ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐使用-受体阻滞剂降低心衰住院和早亡的风险（I类，A级）1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.常用的BB及剂量-受体阻滞剂起始剂量（mg）目标剂量（mg）比索洛尔1.25o.d.10o.d.卡维地洛3.125b.i.d.2550b.i.d.琥珀酸美托洛尔12.5/25o.d.200o.d.奈比洛尔1.25o.d.10o.d.欧洲心衰指南中国心衰指南2014-受体阻滞剂起始剂量（mg）目标剂量（mg）琥珀酸美托洛尔11.87523.750o.d.142.5190o.d.比索洛尔1.25o.d.10o.d.卡维地洛3.1256.25b.i.d.2550b.i.d.酒石酸酸美托洛尔6.252-3次/日502-3次/日1.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.LANCET2014发表荟萃分析：

BB未能改善HFERF合并房颤患者的预后？

窦性心律房颤荟萃分析：

比较受体阻滞剂和安慰剂对于HFrEF合并房颤或者窦性心律患者的疗效差异。

纳入10项随机对照试验的病例数据，包括全因死亡率数据，每项至少包含300例患者，最终纳入18254例患者，其中13946例在研究最初为窦性心律，3066人伴有房颤，随访时间均6个月。

KotechaD,etal.Lancet.2014Dec20;384（9961）:

2235-43.生存率（%）阻滞剂组安慰剂组阻滞剂组安慰剂组无事件（%）HR097（95%CI083114）;p=073HR091（95%CI079104）;p=015HR073（95%CI067080）;p0001HR078（95%CI073083）;p30%的患者比例22主要终点次要终点：

90天时的全因死亡、心血管住院或因心衰加重而急诊就诊在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性肾脏疾病患者中各剂量组Finerenone与依普利酮组的主要终点发生率相当次要复合终点发生率：

各剂量Finerenone组均低于依普利酮组（除了2.5-5mg组），1020mgFinerenone组最低。

中、欧心衰指南对伊伐布雷定的推荐23231.McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2012Aug;14（8）:

803-69.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42

（2）:

98-122.2014中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗窦性心律，LVEF35%，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者，如果-受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，且持续有症状（NYHA-级），应考虑使用（a类，B级）如不能耐受-受体阻滞剂、心率70次/min，也可考虑使用（b类，C级）2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF的治疗窦性心律，EF35%，已使用循证剂量的-受体阻滞剂（或最大耐受剂量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍然70次/min，且持续有症状（NYHA-级），应考虑使用以降低心衰住院风险（a类，B级）窦性心律，EF35%，心率70次/min，不能耐受-受体阻滞剂时，可考虑使用以降低心衰住院风险。

还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（b类，C级）SHIEF研究证实：

伊伐布雷定显著改善心率75min患者的所有终点1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡0.760.68-0.850.830.71-0.970.700.61-0.800.610.46-0.810.830.72-0.960.200.00010.01660.00010.00060.0109Hazardratio1.200.400.600.80有利于伊伐布雷定+标准治疗95%CIP值SHIFT研究目的：

评价在目前指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否改善HF患者的预后；纳入37个国家、677个中心的6505例HF患者，随机分为伊伐布雷定组（n=3241）和安慰剂组（n=3264）。

平均随访22.9月。

根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量，最高剂量7.5mg，2次/日。

主要复合终点包括心血管死亡和因HF恶化住院BhmM，etal.ClinResCardiol.2013;102

（1）:

11-22.有利于安慰剂+标准治疗中、欧心衰指南对地高辛的推荐25控制心衰患者的心室率2012ESC心力衰竭诊断治疗指南Step1治疗的替代方法：

地高辛被推荐用于不耐受阻滞剂的患者（I类，B级）Step2治疗选择：

如果阻滞剂疗效反应不充分，可加用地高辛控制心室率（I类，B级）2014中国心力衰竭诊断治疗指南CHF合并AF患者：

首选阻滞剂，不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）；联合2种药物治疗，如阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）。

缓解心衰症状、减少住院2012ESC心力衰竭诊断治疗指南已应用-受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，仍持续有症状，EF45%的患者，可考虑使用以降低心衰住院风险（b类，B级）2014中国心力衰竭诊断治疗指南适用于已应用ACEI（或ARB）、-受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗，仍持续有症状，LVEF45%的患者。

尤其适用于心衰合并心室率快的房颤者（a类，B级）适用于窦性心律、LVEF45%、不能