CRRT治疗剂量的再认识.ppt

CRRT治疗剂量的再认识.ppt

《CRRT治疗剂量的再认识.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT治疗剂量的再认识.ppt（141页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

南方医科大学南方医科大学第三附属医院肾内科第三附属医院肾内科泌尿疾病研究所泌尿疾病研究所邹和群邹和群CRRTCRRT治疗剂量的再认识治疗剂量的再认识CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：

治疗剂量面对的问题：

一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？

剂量越大越好吗？

二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?

三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?

四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？

治疗的不足？

CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：

治疗剂量面对的问题：

一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？

剂量越大越好吗？

二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?

三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?

四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？

治疗的不足？

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1977年，年，Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过首先提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），应用于临床；），应用于临床；n1979年，年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉提出连续性静脉-静脉血静脉血液滤过（液滤过（CVVH），并逐渐取代），并逐渐取代CAVH；n1980年，年，Paganini提出缓慢连续性超滤提出缓慢连续性超滤（SCUF），主要，主要原理是以对流的方式清除溶质；原理是以对流的方式清除溶质；

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1984年，年，Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动行连续性动-静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHD）；）；n1987年，年，Uldall提出连续性静脉提出连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析（CVVHD），它能更多地清除小分子物质。

，它能更多地清除小分子物质。

n为了弥补为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基的基础上发展起来了连续性动础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（CAVHDF）。

不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质。

大中分子物质。

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史经过经过20多年的临床实践，人们将多年的临床实践，人们将CAVH派生派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）nCRRT是采用每天连续是采用每天连续24小时或接近小时或接近24小时的小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能替代受损的肾功能。

-1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议n2000年将年将CRRT改为连续性血液净化（改为连续性血液净化（CBP）

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1992年年Grootendorst等通过动物试验等通过动物试验发现：

发现：

在连续血液滤过治疗中，增加超滤量在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学能改善注射内毒素动物的血流动力学-IntensiveCareMed，1992，18：

235

（一）

（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n在此基础上，在此基础上，Grootendorst等提出高容量血等提出高容量血液滤过液滤过（HVHF）。

n其研究显示：

如果持续进行其研究显示：

如果持续进行HVHF，每天输入，每天输入置换液置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低。

，能使血浆细胞因子水平降低。

-IntensiveCareMed，1992，18：

235ContinuousHighVolumeHemofiltrationnContinuousHighVolumeHemofiltrationisavariantofCVVH,whichrequireshighersurfaceareahemofiltersandemploysultrafiltrationvolumes35ml/h/kg.nStudieshavedemonstratedabenefitfromincreasingthevolumeofultrafiltrationandreplacementfluidduringCRRT.WCN2001,SanFrancisco

（二）

（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念对于对于CRRT治疗剂量的评价，治疗剂量的评价，目前尚无统一的标准。

目前尚无统一的标准。

（二）

（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念n24小时置换液总量，单位时间使用置换液小时置换液总量，单位时间使用置换液的量（的量（ml/kg/h）n24小时滤出液的总量小时滤出液的总量,单位时间使用滤出液单位时间使用滤出液的量的量n对于对于CVVH模式，多数学者使用超滤率模式，多数学者使用超滤率

（二）

（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念nMarkerclearanceshouldbeusedasabasisforCRRTdosing.（GradeC）nClearanceshouldbenormalizedsimilartokidneyclearancepersquaremeter.（GradeE）nResidualrenalfunctionmustbeaccountedfor.（GradeE）WCN2001,SanFrancisco

（二）

（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念CRRTclearance=normalphysicalclearance（70ml/min/1.73m2ormore?

）-residualkidneyclearanceWCN2001,SanFrancisco（三）（三）CRRT治疗剂量的争议治疗剂量的争议n目前对于目前对于CRRT治疗的合适剂量尚无一致治疗的合适剂量尚无一致的结论。

的结论。

n近年来多个多中心的对照研究未证实高近年来多个多中心的对照研究未证实高剂量能改善剂量能改善AKI患者的预后。

患者的预后。

（三）（三）CRRT治疗剂量的争议治疗剂量的争议大剂量的大剂量的CRRT的优点：

的优点：

n更有利于患者的炎症介质的清除更有利于患者的炎症介质的清除n改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡n改善氧合指数改善氧合指数n减少抗凝剂用量等减少抗凝剂用量等单中心随机对照研究单中心随机对照研究-Ronco,etal.TheLancet2000,356治疗模式：

治疗模式：

post-dilutionCVVHFn35ml/kg/h剂量量组生存率高于生存率高于20ml/kg/h组（p150mL/min-NEnglJMed2009;361RENAL研究研究-NEnglJMed2009;361n35ml/kg/h剂量量组生存率高于生存率高于20ml/kg/h组（p0.05）n35/ml/kg/h与与45ml/kg/h组生存率差异无生存率差异无显著性。

著性。

-Ronco,etal.TheLancet2000,356ATN与与RENAL研究的不足研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚2、纳入、纳入AKI患者的病情较轻患者的病情较轻3、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显nPossiblerelationshipbetweendelivereddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyandsurvival,withresultsfromtheATNandRENALtrialsillustrated-Prowleetal.CriticalCare2011,15:

CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：

治疗剂量面对的问题：

一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？

剂量越大越好吗？

答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?

四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？

治疗的不足？

CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：

治疗剂量面对的问题：

一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？

剂量越大越好吗？

答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?

四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？

治疗的不足？

CRRTCRRT主要治疗方式主要治疗方式n连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过（CAVH）（CAVH）n连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过（CVVH）（CVVH）n连续性血液透析连续性血液透析（CVVHD）（CVVHD）n连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过（CVVHDF）（CVVHDF）n缓缓慢慢连连续续性性超超滤滤（slow（slowcontinuouscontinuousultrafiltrationultrafiltration）n连连续续性性高高通通量量透透析析（continuous（continuoushighhighfluxfluxdialysis,dialysis,CHFDCHFD）n高高容容量量血血液液滤滤过过（high（highvolumevolumehemofiltrationhemofiltration,HVHF）HVHF）n日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗（DCRRTDCRRT）

（一）适合

（一）适合CAVHCAVH治疗的疾病治疗的疾病nARF患者中：

患者中：

血流动力学稳定血流动力学稳定的的ARF心脏外科手术后心脏外科手术后ARF心肌梗塞并发心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）衰竭）nShouldarterialaccessstillbeusedforCRRT?

A-Vtherapiesshouldbereservedforsituationsinwhichpump-assistedveno-venoustherapyisnotavailable.WCN2001,SanFrancisconWhatistheimpactofmodalityselectiononpatientoutcome?

WhatistheroleofA-VversusV-Vtherapies?

V-VtherapiesarepreferredoverA-VtherapiesWhataretheoptimalcomponentsofaCRRTsystemandhowcanthebenefitofeachformofCRRTbemaximized?

WCN2001,SanFrancisco

（二）适合

（二）适合CAVHCAVH及及SCUFSCUF治疗的疾病治疗的疾病n心力衰竭患者中：

心力衰竭患者中：

慢性心力衰竭慢性心力衰竭（非心肌病性）（非心肌病性）用利尿剂无尿用利尿剂无尿应用正性肌力药后仍无效应用正性肌力药后仍无效（三）适合常规剂量（三）适合常规剂量CRRTCRRT的疾病的疾病1.HD患者中：

患者中：

容量负荷过多容量负荷过多急性肺水肿急性肺水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定（三）适合常规剂量（三）适合常规剂量CRRTCRRT的