B-阻滞剂在冠心病和慢性收缩性心力衰竭中的应用.ppt

B-阻滞剂在冠心病和慢性收缩性心力衰竭中的应用.ppt

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西安交通大学第一医院心内科西安交通大学第一医院心内科袁袁祖祖贻贻-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用提提纲纲-受体阻滞剂受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用在急性心肌梗死中的应用-受体阻滞剂受体阻滞剂在心梗后二级预防中的应用在心梗后二级预防中的应用-受体阻滞剂受体阻滞剂在稳定、不稳定性心绞痛中在稳定、不稳定性心绞痛中的应用的应用-阻滞剂在急性心肌梗死中的应用阻滞剂在急性心肌梗死中的应用-GteborgMetoprololTrial-CCS-2/COMMIT-在溶栓、在溶栓、PTCA、Stent背景下的意义背景下的意义How?

急性心梗时急性心梗时-阻滞剂的具体应用阻滞剂的具体应用Why？

急性心梗时急性心梗时-阻滞剂的使用策略阻滞剂的使用策略What?

临床研究证据临床研究证据AMI时美托洛尔的使用方法时美托洛尔的使用方法用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药每2分钟缓慢推注1支5mg美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15mg静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg/片，q6h，总量200mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mgqd长期维持*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:

23治疗治疗AMI时美托洛尔的治疗策略时美托洛尔的治疗策略急性心梗时要争取在最短最短的时间内达到最大最大的-受体阻断作用；冠脉闭塞6小时小时之内，形成50%的梗死心肌；12小时小时，75%；18-24小时小时，几乎几乎100%。

室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内。

治疗治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略时的美托洛尔的治疗策略心肌梗死急性期治疗的时限性（最佳治疗时间窗）！

单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；治疗治疗AMI时美托洛尔剂量的选择时美托洛尔剂量的选择要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度。

GteborgMetoprololTrial治疗方案治疗方案起始剂量静注5mg+5mg+5mg美托洛尔或安慰剂，每隔2分钟静注15分钟后每6小时口服50mg美托洛尔或安慰剂，总量200mg，共48小时随后3个月口服100mgbid美托洛尔或安慰剂HjarlmarsonAetal,Lancet,1981GteborgMetoprololTrial：

基线情况l年龄年龄60岁岁l心电图具急性心梗征象心电图具急性心梗征象l心肌梗死病史心肌梗死病史l心绞痛心绞痛l肺罗音肺罗音l高血压高血压l糖尿病糖尿病l利尿剂治疗利尿剂治疗N=1395哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究%安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔56564850232135369123029不祥不祥不祥不祥1919GteborgMetoprololTrial：

基线情况应用受体阻滞剂有禁忌症受体阻滞剂有禁忌症应用受体阻滞剂受体阻滞剂无无禁忌症禁忌症83%17%GteborgMetoprololTrial：

静脉完成率静脉完成率剂量减少3%全剂量94%GteborgMetoprololTrial口服药物的安全性分析口服药物的安全性分析心血管心血管需需受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用其它，包括不愿和未知原因其它，包括不愿和未知原因丢失数据丢失数据血压血压90mmHg心率心率40beats/min心衰心衰ll,lll度房室传导阻滞度房室传导阻滞11751329184163667心绞痛心绞痛高血压高血压心律失常心律失常其它原因其它原因513428142150214222221231311311211安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔撤药情况40302010疼痛持续时间（小时）P12小时P12小时小时15105HeatstableLDmaxjkatl-1*ns安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔减少心肌酶释放美托洛尔减少心肌酶释放HerlitzJ.Thesis.1982605040302010n=690n=692安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔所有病人急性心梗数急性心梗数5435p=0.046美托洛尔减少再梗死率美托洛尔减少再梗死率（4-90（4-90天天）RydnLetal,NEnglJMed.1983GteborgMetoprololTrialGteborgMetoprololTrialRydnLetal,NEnglJMed.198340302010数量数量17人人41次次6次次6人人安慰剂安慰剂n=697美托洛尔美托洛尔n=698p0.05p0.001美托洛尔减少室颤美托洛尔减少室颤HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:

9D-14D.120100806040200双盲期末双盲期末P=0.017P=0.024P=0.04331224累计死亡数累计死亡数美托洛尔美托洛尔（n=698）n=698）安慰剂安慰剂（n=697）n=697）时间时间（月月）降低长期死亡率降低长期死亡率降低长期死亡率降低长期死亡率GteborgMetoprololTrial在溶栓和介入时代在溶栓和介入时代-受体阻滞剂受体阻滞剂是否仍能用于治疗是否仍能用于治疗急性心梗急性心梗?

静注美托洛尔与口服美托洛尔静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效051015202530死亡或者死亡或者再梗塞再梗塞非致命性非致命性再梗塞再梗塞复发性复发性胸痛胸痛静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服美托洛尔仅口服美托洛尔p=0.07p=0.07p=0.02RobertsRetalCirculation1991;83:

422急性心梗溶栓后早期和晚期应用急性心梗溶栓后早期和晚期应用-阻滞剂颅内出血发生率比较阻滞剂颅内出血发生率比较RobertsRetalCirculation1991;83:

422颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血静脉注射静脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂+口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂仅口服仅口服受体阻滞剂受体阻滞剂TIMIII-B研究研究00,511,522,533,544,55P=0.03急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析研究荟萃分析00,511,522,533,54使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405住院期间死亡率%P=0.0035HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:

6550510152025303540使用受体阻滞剂未使用受体阻滞剂P0.0001HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:

655并发症发生率并发症发生率%急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析研究荟萃分析0123456789主要心血管事件%P=0.027HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:

655急性心梗冠脉血运重建术前应用急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂阻滞剂PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析研究荟萃分析使用受体阻滞剂n=1132未使用受体阻滞剂n=1405冠脉介入前应用冠脉介入前应用-阻滞剂的心肌保护阻滞剂的心肌保护作用作用0510152025术前使用受体阻滞剂n=643术前未使用受体阻滞剂n=1032P0.001%CK增加SharmaSKetalCirculation2000;102:

14700,511,522,5SharmaSKetalCirculation2000;102:

147P=0.04%15月随访时死亡率冠脉介入前应用冠脉介入前应用-阻滞剂阻滞剂具有具有心脏保护心脏保护作用作用术前使用受体阻滞剂术前未使用受体阻滞剂美国美国50个州个州234769例例AMI回顾性研究回顾性研究住院期间：

住院期间：

CABG:

8482例例；PTCA:

13997例例一年死亡率统计一年死亡率统计（P0.001）：

使用使用BB治疗患者：

治疗患者：

12.3%未接受未接受BB治疗患者：

治疗患者：

23.6%冠脉血运重建术使用冠脉血运重建术使用BB能明显降低一年死亡率。

能明显降低一年死亡率。

ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:

947北美北美497个中心个中心629877例例CABG综合分析综合分析CABG病人：

病人：

接受接受BB治疗患者治疗患者:

343912例例未接受未接受BB治疗患者：

治疗患者：

285965例例术后术后30天病死率统计天病死率统计（P0.001）：

使用使用BB治疗患者：

治疗患者：

2.8%未接受未接受BB治疗患者：

治疗患者：

3.4%老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同样受者均同样受益益JAMA,2002;287:

2221-2227第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究（CCS-2:

SecondChineseCardiacStudy）一项多中心、随机、双盲、设安慰剂一项多中心、随机、双盲、设安慰剂对照的国际大规模临床研究对照的国际大规模临床研究中国医学科学院阜外心血管病医院英国牛津大学临床试验中心共同联合组织实施第二项中国急性心肌梗死临床研究第二项中国急性心肌梗死临床研究（CCS-2:

SecondChineseCardiacStudy）99年5月获卫生部及国家医药管理局批准，10月在全国陆续全面启动有1300余家医院正式参加此项研究已成功入选病人35600余名，月平均入选人数700余人，研究进展良好主试验预期持续5年（2000-2004），预计入选急性心肌梗死4-5万人病人入选标准病人入选标准（必须同时满足三项条件）（必须同时满足三项条件）确诊或可疑的急性心肌梗死（伴有束枝传导阻滞、或ST段或）本次起病时间间隔24小时无明确的研究药物使用指征或禁忌症入选前必须先获取知情同意入选前必须先获取知情同意病人不宜入选的标准病人不宜入选的标准（具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）具体由主管医生掌握，主要包括两大类情况）发生不良反应可能性较大者，主要包括：

发生不良反应可能性较大者，主要包括：

既往对阿斯匹林等有严重过敏史有出血或既往有凝血系统疾患者严重低血压（即收缩压持续100mmHg）严重心动过缓（即心率持续60次/分）心源性休克CCS-2：

治疗方案治疗方案入选第入选第1天天抗血小板药物：

阿匹斯林一片抗血小板药物：

阿匹斯林一片162mg+氯吡格雷一片氯吡格雷一片75mg倍倍他他乐乐克：

克：

静脉注射三支静脉注射三支（5mg/支支），共，共15mg口服口服4片普通剂型美托洛尔片普通剂型美托洛尔50mg/片片共共200mg入选第入选第2天天抗血小板药物：

阿斯匹林一片抗血小板药物：

阿斯匹林一片+氯吡格雷一片氯吡格雷一片倍倍他他乐乐克：

克：

口服口服4片普通剂型美托洛尔，共片普通剂型美托洛尔，共200mg第第3天至天至28天天阿斯匹林阿斯