ARB超越降压的肾脏保护作用.ppt

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超越降压的肾脏保护作用高血压在慢性肾衰竭中的作用抗高血压的肾脏保护作用ARB在肾功能保护中的地位近近3030余年来慢性肾病的患病率有上升趋势余年来慢性肾病的患病率有上升趋势近近2020年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）是全球范围内普遍存在的是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。

疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。

我国慢性肾脏病现状我国慢性肾脏病现状我国慢性肾脏病的总患病率为我国慢性肾脏病的总患病率为9.3%9.3%，就是说约每，就是说约每1010个成个成人就有一人患病；人就有一人患病；而其中而其中1%1%可能会发展为尿毒症；可能会发展为尿毒症；从从20012001年到年到20062006年，我国无论是血透、腹透，还是肾移年，我国无论是血透、腹透，还是肾移植的患者数量都增加了植的患者数量都增加了11%11%左右；左右；目前全国有肾衰竭患者约目前全国有肾衰竭患者约66万，每人每年大概需要的花万，每人每年大概需要的花费是费是1010万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过过6060亿元。

亿元。

忧虑忧虑中国内地肾病知晓率不到中国内地肾病知晓率不到9%9%MDRD（ModificationofDietinRenaldisease）研究：

研究：

1996年美国对年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。

例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。

lCRF的黑人人群中，高血压发病率为93%；lCRF的白人人群中，高血压发病率为81%；l由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；l由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；lGFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%；lGFR1020ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为90%；肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查ComplicationsofCKD:

prevalenceincreasesbystageSource:

NationalInstitutesofHealth,NationalKidneyDiseaseEducationProject（NKDEP）,2003高血压在相当程度上影响着高血压在相当程度上影响着CKDCKD患者心血管事患者心血管事件件（）的发病率和致死率的发病率和致死率,同时也是加速慢同时也是加速慢性肾衰竭进展的性肾衰竭进展的最重要危险因素最重要危险因素对于对于CKDCKD患者来说患者来说,将血压控制至将血压控制至靶目标值靶目标值可可以维持肾功能及减少事件的发生以维持肾功能及减少事件的发生AmericanJournalofkidneyDisease,2004,43（5）:

pps14-s15高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血管事件发生正常血压的正常血压的CKDCKD患者患者合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者患者心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:

1555-1565（RENAALRENAAL研究多因素研究多因素CoxCox模型分析）模型分析）收缩压升高收缩压升高10mmHgESRD或死亡危险升高或死亡危险升高6.7%（P=0.007）血压降低减少肾衰事件发生血压降低减少肾衰事件发生ArchInternMed1993;s76-s71肾实质疾病引起终末期肾脏疾病肾实质疾病引起终末期肾脏疾病（ESRD）ESRD）约约80%80%发生高发生高血压血压,不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。

度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。

血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P601.001.001.0045-491.21.41.130-441.82.01.515-293.22.82.13.5mg/mmol）大量蛋白尿（白蛋白/肌酐35mg/mmol）血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系下降速率的关系（MDRD研究）研究）蛋白尿蛋白尿13g/d的病人，控制的病人，控制MAP98（135/80）mmHg，有协同肾保护作用有协同肾保护作用蛋白尿蛋白尿3g/d的病人、控制的病人、控制MAP92（125/75）mmHg，有协同肾保护作用有协同肾保护作用0-5-10-150-0.250.25-11-33869298107MAP（mmHg）蛋白尿蛋白尿g/dayGFR下降速率下降速率（ml/min/yr）PREVEND研究：

研究：

尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关n=40,548n=40,548受试者，年龄受试者，年龄28287575岁（岁（GroningenGroningen地区地区）Hillegeetal.Circulation2002;106（14）:

177782风险比风险比CV死亡死亡非非CV死亡死亡6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度（mg/L）1101001,000尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度（mg/L）1101,001000风险比风险比6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.502007ESH/ESC高血压指南：

高血压指南：

ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿蛋白尿首选的抗高血压药首选的抗高血压药20072007ESH/ESCESH/ESC高血压指高血压指南指出，南指出，ARBARB是微量白蛋白是微量白蛋白尿、肾功能不全、尿、肾功能不全、ESRD/ESRD/蛋蛋白尿首选的抗高血压药之一白尿首选的抗高血压药之一体内多个脏器均存在局部体内多个脏器均存在局部RASRAS局部局部RASRAS特点特点n局部形成局部形成AngAng，其兴奋情况与系统，其兴奋情况与系统RASRAS可以完全无关可以完全无关n以自分泌、旁分泌方式作用以自分泌、旁分泌方式作用n局部局部AngAng浓度远较系统中高浓度远较系统中高n可与局部可与局部AT1AT1受体高比例结合受体高比例结合n常常可以长期兴奋常常可以长期兴奋n局部局部AT1AT1受体除了受体除了AngAng可激活外，很多其他因素也可可激活外，很多其他因素也可激活例如：

激活例如：

LDLLDL、胰岛素、牵张刺激，雌二醇、促红素、胰岛素、牵张刺激，雌二醇、促红素、蛋白尿、某些细胞因子等等蛋白尿、某些细胞因子等等血管紧张素血管紧张素II与肾脏损伤与肾脏损伤血管紧张素血管紧张素II巨噬细胞浸润细胞外间质增生趋化因子TGF-PAI-1细胞增生胶原沉积细胞凋亡肾小球硬化肾间质纤维化肾单位减少肾小球压力性损伤氧化应激蛋白尿核因子-kB活化肾小球内压肾小球滤过率肾小球滤过率慢性肾脏疾病TGF-：

转化生长因子-；PAI-1：

血浆纤溶酶原激活物抑制因子1型吴安邦.腎脏与透析.2004（16）：

187AngII在肾脏疾病事件链中的重要作用在肾脏疾病事件链中的重要作用大量蛋白尿微量蛋白尿肾性蛋白尿内皮功能障碍终末期肾病（ERSD）死亡危险因素糖尿病高血压等AngII高血压肾小球内压压力依赖性途径细胞因子细胞外基质（ECM）直接损伤肾脏非压力依赖性途径阻断组织阻断组织RASRAS是是ACEIACEI、ARBARB的关键作用的关键作用ARBARBARBACEI作用在受体水平作用在受体水平,同时同时阻阻断经典和非经典途径断经典和非经典途径增强增强AT2受体的作用受体的作用对其它因素无影响对其它因素无影响,不不良良反应极少反应极少Scr10ml/min作用在转换酶水平只阻作用在转换酶水平只阻断经典途径断经典途径,逃逸现象逃逸现象不影响不影响AT2受体作用受体作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活,干咳、干咳、血管性水肿血管性水肿Scr30ml/minARB与与ACEI的区别的区别AIIARB的肾脏保护的肾脏保护AII导致肾小球硬化的非血流动力学机制导致肾小球硬化的非血流动力学机制细胞外基质成份细胞外基质成份AT1RTGF-1mRNA金属蛋白酶金属蛋白酶金属蛋白酶金属蛋白酶抑制剂抑制剂胶原降解胶原降解胶原沉积胶原沉积细胞外基质细胞外基质ARBARB肾小球硬化肾小球硬化AT1受体受体AT2受体受体l血管血管收缩收缩l醛固酮醛固酮l水钠潴留水钠潴留l刺激生长刺激生长l对抗对抗凋亡凋亡l促进促进纤维化纤维化l促进促进血栓形成血栓形成l促促氧化作用氧化作用ATAT11和和ATAT22受体不同的介导作用受体不同的介导作用l血管血管舒张舒张l促促氧化作用氧化作用l抑制抑制生长生长l促进促进凋亡凋亡?

纤维化纤维化?

血栓血栓形成形成?

氧化氧化还原作用还原作用MARVAL研究研究GiancarloViberti,etal.Circulation2002;106:

672-678.完成试验例数145例完成试验例数146例多中心,双盲,随机,活性对照,平行组研究缬沙坦组169例80mg/天氨氯地平组163例5mg/天332例患者入组MARVAL研究研究目的目的主要目的1评估代文与氨氯地平对2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者白蛋白排泄率（AER）作用的差别次要目的11.检验代文对2型糖尿病伴有高血压（140/90mm1Hg）亚组AER的作用12.比较组间恢复至正常白蛋白尿水平（AER201g/min）的患者例数Circulation.2002;106:

672-8两组降压两组降压疗效相同疗效相同代文代文显著降低尿白蛋白排泄率（显著降低尿白蛋白排泄率（AER）VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:

672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比24周平均BP变化（mmHg）048121824-60-40-20020（p0.001）-8%-44%AER的变化时间（周）（%）代文氨氯地平代文氨氯地平代文代文组有更多患者恢复至正常尿白蛋白尿水平组有更多患者恢复至正常尿白蛋白尿水平GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:

672-8恢复至正常白蛋白尿恢复至正常白蛋白尿*水平的患者水平的患者0510152025303514.5%29.9%（%）代文氨氯地平P=0.001与氨氯地平相比*定义为UAER20g/min正常血压亚组正常血压亚组代文代文显著仍可降低尿白蛋白排泄率显著仍可降低尿白蛋白排泄率GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:

672-804080120基线48121824p130/80mmHg，则剂量加倍（160mg/10mg），治疗8周血压仍未控制，则开放性加用其他抗高血压药治疗（ACEI除外）。

SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:

1581-1583.SMART研究总结研究总结n代文和代文和CCB可同等程度显著降低血压，使患者血压达标可同等程度显著降低血压，使患者血压达标n代代文文显显著著降降低低蛋蛋白白尿尿水水平平，作作用用独独立立