A1黄国光-病历书写规范节选-8-9.ppt

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CHINESEHOSPITALASSOCIATION.病历书写规范病历书写规范广西脑科医院医务科广西脑科医院医务科黄国光黄国光1CHINESEHOSPITALASSOCIATION.广西壮族自治区医疗机构广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定病历书写规范与管理规定（第三版医疗分册）（第三版医疗分册）广西壮族自治区卫生厅广西壮族自治区卫生厅广西壮族自治区卫生厅广西壮族自治区卫生厅二二二二0000一一一一0000年五月年五月年五月年五月2CHINESEHOSPITALASSOCIATION.主要内容主要内容第一部分第一部分病历书写基本规范要求病历书写基本规范要求第二部分第二部分门急诊病历、处方书写要求及格式门急诊病历、处方书写要求及格式第三部分第三部分住院病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式第四部分第四部分护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求第五部分第五部分病案首页填写规范及病历资料排序病案首页填写规范及病历资料排序3CHINESEHOSPITALASSOCIATION.第一章第一章病历书写基本要求病历书写基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。

病历。

第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条第三条病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条第四条病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

当符合病历保存的要求。

第五条第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

但疾病名称但疾病名称不能中外文混用，如肺不能中外文混用，如肺CaCa。

简化字、外文缩写字母，一律按国。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

4CHINESEHOSPITALASSOCIATION.第六条第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条第七条病历书写过程中出现错字时，应当用病历书写过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字在错字上，保留上，保留原记录清楚、可辨原记录清楚、可辨，修改人，修改人签名签名，并注明，并注明修改时间修改时间。

不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页面等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页面修改不超过修改不超过两处两处，否则由原来记录者及时，否则由原来记录者及时重抄重抄（上级医师审（上级医师审阅修改者除外）。

阅修改者除外）。

第八条第八条病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。

上级医务人员有务人员签名。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写审查、修改下级医务人员书写病历病历的责任。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，的责任。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

修改时，应使用改时，应使用红墨水笔红墨水笔，保持原记录，保持原记录清晰可辨清晰可辨，并在下级医，并在下级医务人员签名前务人员签名前签名，注明修改日期签名，注明修改日期。

进修医务人员由医疗机。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条第九条病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间阿拉伯数字书写日期和时间，采，采用用2424小时制小时制记录。

记录。

5CHINESEHOSPITALASSOCIATION.第十条第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力完全民事行为能力时，时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授其授权的人员权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况况告知患者近亲属告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的者的法定代理人或者关系人法定代理人或者关系人签署同意书。

签署同意书。

第十一条第十一条“相应医师相应医师”的界定及要求：

的界定及要求：

经治医师是指取得医师经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。

生最后一年临床实习阶段。

第十二条第十二条病历中的各种检查报告单应分类按病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序检查时间顺序粘粘贴，用红色墨水笔标记。

贴，用红色墨水笔标记。

第十三条第十三条病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际疾病分类国际疾病分类（ICD-l0ICD-l0或或ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。

）的规范要求。

6CHINESEHOSPITALASSOCIATION.第十四条第十四条病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。

护理级别应当以别。

护理级别应当以患者病情和生活自理能力患者病情和生活自理能力，并根据患者，并根据患者的病情变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

的病情变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

特级护特级护理、一级护理、二级护理和三级护理理、一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；者；

（二）重症监护患者；

（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严密监护），并需要严密监护（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者7CHINESEHOSPITALASSOCIATION.一级护理一级护理：

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

二级护理二级护理:

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

（二）生活部分自理的患者。

三级护理三级护理：

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

8CHINESEHOSPITALASSOCIATION.附：

精神科分级护理附：

精神科分级护理精神科分级护理是根据精神科分级护理是根据病情的轻重缓急和对自身、他人、周病情的轻重缓急和对自身、他人、周围环境安全影响程度围环境安全影响程度分为特级护理、一级护理、二级护理、分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

病人一览表上标记为三级护理。

病人一览表上标记为特级深红色特级深红色，一级护理为，一级护理为红红色色、二级护理为、二级护理为黄色黄色、三级护理、三级护理无标识无标识。

一、特级护理一、特级护理

（一）护理对象

（一）护理对象11精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等。

的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等。

22有严重自伤自杀、伤人、毁物行为者。

有严重自伤自杀、伤人、毁物行为者。

33受伤或自杀未遂而造成严重后果者。

受伤或自杀未遂而造成严重后果者。

44颅脑手术后病情未稳定者。

颅脑手术后病情未稳定者。

55癫痫持续状态、谵妄、高热持续抽搐者。

癫痫持续状态、谵妄、高热持续抽搐者。

66严重药物不良反应者。

严重药物不良反应者。

77严重兴奋躁动，行为极度紊乱者。

严重兴奋躁动，行为极度紊乱者。

88精神运动深度抑制、紧张、木僵者。

精神运动深度抑制、紧张、木僵者。

99入院精神病人特级护理一般不超过入院精神病人特级护理一般不超过3377天。

天。

9CHINESEHOSPITALASSOCIATION.

（二）护理要点：

（二）护理要点：

11安排住监护室或方便观察护理的房间，设专人护理，严安排住监护室或方便观察护理的房间，设专人护理，严密观察病情。

密观察病情。

22认真做好基础护理及落实各项治疗护理措施，严防并发认真做好基础护理及落实各项治疗护理措施，严防并发症。

症。

33备好急救物品和药品，以备抢救需要。

备好急救物品和药品，以备抢救需要。

44每班做好护理记录及做好床边交班。

每班做好护理记录及做好床边交班。

55对兴奋躁动、意识障碍病人落实好安全护理措施，必要对兴奋躁动、意识障碍病人落实好安全护理措施，必要时进行保护性约束。

时进行保护性约束。

66了解患者心理需求，做好沟通和疏导。

了解患者心理需求，做好沟通和疏导。

77提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。

患者精神康复。

10CHINESEHOSPITALASSOCIATION.二、一级护理二、一级护理

（一）护理对象

（一）护理对象11特级护理的病人经治疗病情得到控制，仍需要严密观察者。

特级护理的病人经治疗病情得到控制，仍需要严密观察者。

22年老、体弱合并躯体疾病者。

年老、体弱合并躯