8心衰的规范化治疗与中医对心衰的认识.ppt

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心力衰竭的规范化治疗观念及中医药治疗策略成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院冷建春冷建春内容提要n1.心力衰竭的相关概念心力衰竭的相关概念n2.心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因n3.心力衰竭的病理生理机制心力衰竭的病理生理机制n4心力衰竭的不同阶段心力衰竭的不同阶段n5.心力衰竭的治疗策略转变心力衰竭的治疗策略转变n6.心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗n7.心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗n8.心力衰竭患者的管理目标心力衰竭患者的管理目标n9.心力衰竭的中医药治疗心力衰竭的中医药治疗1.心力衰竭的相关概念心力衰竭的相关概念u心脏的生理功能心脏的生理功能：

规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。

u心力衰竭（心力衰竭（heartfailure）：

是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。

循环示意图影响心室功能的因素图示心搏血量心搏血量STROKEVOLUME前负荷前负荷收缩力收缩力收缩力收缩力心排血量心排血量CARDIACOUTPUT心率心率-左心室收缩协调性左心室收缩协调性-左心室壁完整性左心室壁完整性-心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷1.心力衰竭的相关概念心力衰竭的相关概念心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末期、心功能失代偿的一种综合征。

绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，少数情况是舒张功能障碍，患者出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：

n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较2013年ACCF/AHA心衰指南心力衰竭的新定义n心力衰竭的新定义心力衰竭的新定义n由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室心室充盈和射血功能受损而引起的一组充盈和射血功能受损而引起的一组临床综临床综合征合征.n心力衰竭是一种心力衰竭是一种症状性疾病症状性疾病。

n心力衰竭是一种心力衰竭是一种不断发展不断发展的疾病的疾病。

n根据根据EF水平分为水平分为HFpEF和和HFrEF。

已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。

这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。

为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。

40B.已改善的HFpEF这些患者分入临界或中间组。

他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。

41-49A.边缘性HFpEF也指舒张性HF。

已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。

HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。

至今，有效的治疗尚未明确。

502.射血分数保留的心衰（HFpEF）也指收缩性HF。

随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。

401.射血分数降低的心衰（HFrEF）描述EF（）分类2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHA2013ACCF/AHA对心衰的分类对心衰的分类心力衰竭是世界范围内的疾病负担！

心力衰竭是世界范围内的疾病负担！

n据统计，美国心衰患者为580万，估计到2030年达到850万。

每年花费达210亿，预计到2030年达530亿1。

n我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9，平均住院时间达到35.1d，31.6d和21.8d2。

n急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。

急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。

急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达302。

1.CurrHeartFailRep（2013）10:

190197;2.中华心血管病杂志.2010.38（3）:

195-208中国CHF的流行病学n中国中国CHF的流行病学的流行病学n37-74岁，岁，CHF患病率患病率0.9%-2n男男0.7%、女、女1.0%，与国外不同，与国外不同n过去过去40年，年，因心衰致死因心衰致死6倍倍n随老龄化、随老龄化、CV危险因素增加危险因素增加中国CHF的流行病学n中国中国CHF的流行病学的流行病学n城市农村，北方南方，与高血压的分城市农村，北方南方，与高血压的分布一致布一致n病因：

病因：

CAD45.6%、风心、风心病病18.6%、高、高血压血压病病12.9%n死因：

泵衰竭死因：

泵衰竭59%、心律失常、心律失常13%、猝死猝死13%2.心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因2.1基本病因病因u

（1）原发性心肌损害）原发性心肌损害。

原发性心肌损害原发性心肌损害缺血性心脏病缺血性心脏病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病代谢性疾病：

代谢性疾病：

DM、VitB1缺乏缺乏2.1基本病因基本病因u

（2）心脏负荷过重。

）心脏负荷过重。

心脏负荷过重心脏负荷过重压力负荷过重压力负荷过重容量负荷过重容量负荷过重2.1基本病因基本病因n（3）心脏舒张受限）心脏舒张受限高血压心肌肥厚高血压心肌肥厚肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病限制型心肌病限制型心肌病缩窄性心包炎缩窄性心包炎心包大量积液心包大量积液二尖瓣二尖瓣/三尖瓣严重狭窄三尖瓣严重狭窄2.1基本病因基本病因u此外，还有此外，还有高动力性循环状态高动力性循环状态（主要发生（主要发生于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病等，由于周围血管阻力进、脚气性心脏病等，由于周围血管阻力降低，心排出量增多，也能引起心室容量降低，心排出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致心力衰竭）、负荷加重，导致心力衰竭）、心室前负荷心室前负荷不足不足（二尖瓣狭窄，心脏压塞和限制型心（二尖瓣狭窄，心脏压塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环充血）。

充血）。

2.22.2诱因诱因n感染感染：

最常见为呼吸道感染，其次为风湿热。

在儿童风湿热则占首位。

女性患者中泌尿道感染亦常见。

亚急性感染性心内膜炎也常因损害心瓣膜和心肌而诱发心力衰竭。

n心律失常心律失常：

房颤最多见n水、电解质紊乱水、电解质紊乱：

妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累和情绪激动、紧张。

n环境、气候急剧变化n治疗不当治疗不当：

洋地黄用量不足n高动力循环高动力循环：

严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血3.心力衰竭的病理生理学机制.Frank-Starling.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度（舒张末期心室的容积越大拉伸程度越大）成正相关。

.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）时）交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、醛固酮、加压素、内皮素）内皮素）长期、慢性激活因此，阻断神经内分泌的过渡激活（主要因此，阻断神经内分泌的过渡激活（主要RAASRAAS和和交感神经系统的激活）是防治心衰了的重要措施交感神经系统的激活）是防治心衰了的重要措施促进心肌重构，加重心肌损促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化恶恶性性循循环环短期维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用初始的心初始的心肌损伤肌损伤3.1心肌重构是心衰发生发展的基本机制心功能失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生HuntSA,etal.Circulation.2009;119（14）:

e391-479.中华心血管病杂志,2007;35（12）:

1076-1095高血压等高血压等危险因素危险因素3.2心力衰竭时的神经内分泌机制心力衰竭时的神经内分泌机制3.2心力衰竭时的神经内分泌机制心力衰竭时的神经内分泌机制心力衰竭时神经体液的代偿和失代偿心力衰竭时神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标3.3心血管事件链的相关概念心血管事件链的相关概念DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:

1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:

2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心衰终末期心衰死亡死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭心血管理事件链的主要推动力是心血管理事件链的主要推动力是神经内分泌过度兴奋，神经内分泌过度兴奋，尤其交感神经系统和尤其交感神经系统和RAAS系统的过度兴奋推动力系统的过度兴奋推动力正常正常无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失失代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性充血性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状4.4.心力心力衰竭临床演变的不同阶段衰竭临床演变的不同阶段4.1心力衰心力衰竭竭的阶段划分的阶段划分心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段AA：

前心衰阶段：

前心衰阶段BB：

前临床阶段：

前临床阶段CC：

临床阶段：

临床阶段DD：

难治性心衰：

难治性心衰提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策的治疗对策4.1慢性心衰的阶段划分慢性心衰的阶段划分阶段阶段BC阶段阶段阶段阶段D有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状（例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者）结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53（No.X）阶段阶段A心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状4.2心力衰竭阶段与心血管事件链心血管事件链DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:

1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:

2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心衰终末期心衰死亡死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭心血管事件链的主要推动力是心血管事件链的主要推动力是神经内分泌过度兴奋，尤神经内分泌过度兴