7月24日麻醉大讲堂131讲胸科手术的麻醉处理.pptx

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广西医科大学附属广西医科大学附属肿肿瘤医院瘤医院潘灵潘灵辉辉目目录录010306胸科手胸科手术术麻醉特麻醉特点点胸科胸科术术后后处处理理麻醉前麻醉前评评估与准估与准备备04麻醉的特点与麻醉的特点与处处理理02开胸后病理生理改开胸后病理生理改变变05液体管理原液体管理原则则胸科手胸科手术术麻醉特点麻醉特点01PARTONE4前言发发展展历历史史19131913年年,在气管在气管镜协镜协助下助下应应用气用气管内麻醉管内麻醉为为开胸及肺叶切除开胸及肺叶切除铺铺平了道路。

平了道路。

19301930年，采用气管年，采用气管内内导导管，管，19401940年有了麻醉喉年有了麻醉喉镜镜，使气管内麻醉和使气管内麻醉和间间断正断正压压通气通气逐逐渐渐普及，也促普及，也促进进了胸外科的了胸外科的发发展，具有重要展，具有重要临临床价床价值值的肌的肌松松药药促促进进了控制性通气的了控制性通气的应应用用。

5050年年代代开开始始双双腔腔管管应应用用，使使肺肺脓脓肿肿，大大咯咯血血等等湿湿肺肺病病人人能能够够安安全全地地进进行行手手术术。

7070年年代代以以后后血血流流动动力力学学及及呼呼吸吸的的监监测测在在麻麻醉醉中中的的应应用用，更更使使胸胸科科麻麻醉醉的的安安全全有有了了保障。

保障。

5胸科手胸科手术术种种类类01胸胸科科胸胸部部手手术术涉涉及及呼呼吸吸、循循环环和和消消化化三大系三大系统统由由于于心心血血管管外外科科的的特特殊殊性性，故故将将其其从从胸胸科科手手术术的的麻麻醉醉中中划划出出，另立一章另立一章主要包括肺、主要包括肺、纵纵隔、食道隔、食道的的手手术术601胸腔手胸腔手术术麻醉的特点麻醉的特点特特点点麻醉麻醉处处理与管理要求高理与管理要求高术术前估前估计计与准与准备备的重要性。

充分考的重要性。

充分考虑虑麻醉期麻醉期与麻醉后机体状与麻醉后机体状态态及可能及可能发发生的危生的危险险性性开胸手开胸手术术麻醉麻醉对对原来器官功能的影响原来器官功能的影响剖胸所引起的病理生理改剖胸所引起的病理生理改变变02PARTTWO8侧侧卧位卧位对对呼吸生理的影响呼吸生理的影响02基基础础知知识识V/QV/Q指每分指每分钟钟肺泡通气量肺泡通气量VV和每分和每分钟钟肺血流量肺血流量QQ之之间间的比的比值值。

正常成人安静。

正常成人安静时时V/QV/Q为为4.2/5=0.844.2/5=0.84。

只有适宜的只有适宜的V/QV/Q才能才能实现实现适宜的气体交适宜的气体交换换。

V/QV/Q，意味着通气，意味着通气过过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液气充分交剩，血流不足，部分肺泡未能与血液气充分交换换，致使肺泡无效腔增大。

致使肺泡无效腔增大。

V/QV/Q，意味着通气不足，血流，意味着通气不足，血流过过剩，部分血液流剩，部分血液流经经通气不足的肺泡，混通气不足的肺泡，混合静脉血未充分氧合就流回了心合静脉血未充分氧合就流回了心脏脏，肺内分流增多。

，肺内分流增多。

V/QV/Q或或都妨碍气体交都妨碍气体交换换，导导致血液缺致血液缺OO22和和COCO22潴留，由于潴留，由于COCO22扩扩散速率快散速率快于于OO22，故以缺，故以缺OO22为为主。

主。

9剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02基基础础知知识识清醒状清醒状态态下，成人仰卧位，腹内下，成人仰卧位，腹内脏脏器将膈肌推向胸内，使之上升器将膈肌推向胸内，使之上升约约4cm4cm，肺功能余气量肺功能余气量FRCFRC减少减少约约0.8L0.8L。

仰卧位改仰卧位改为侧为侧卧位，卧卧位，卧侧侧膈肌推向胸腔膈肌推向胸腔的幅度要比的幅度要比对侧对侧膈肌高，卧膈肌高，卧侧侧肺肺FRCFRC上上侧侧肺肺FRCFRC；卧；卧侧侧肺通气量肺通气量上上侧侧肺通气量。

肺通气量。

10剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02基基础础知知识识清醒状清醒状态态下，卧下，卧侧侧肺肺FRCFRC上上侧侧肺肺FRCFRC；卧；卧侧侧肺通气量上肺通气量上侧侧肺通气肺通气。

仰卧位改仰卧位改为侧为侧卧位，重力作用下，卧卧位，重力作用下，卧侧侧肺血流量（肺血流量（6060）上上侧侧肺血流量肺血流量（4040）。

与仰卧位相比，与仰卧位相比，侧侧卧位卧位V/QV/Q无明无明显显影响。

影响。

11剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02基基础础知知识识麻醉状麻醉状态态下，肌松下，肌松药药加加剧剧了了V/QV/Q比例失比例失调调。

肺内气体分布肺内气体分布变变异，麻异，麻醉控制呼吸醉控制呼吸时时上上侧侧肺通气量肺通气量下下侧侧肺通气量。

肺通气量。

肺内血液灌流肺内血液灌流变变异，上异，上侧侧肺肺V/QV/Q比比值值大大（V/Q（V/Q0.8）0.8），下，下侧侧肺肺V/QV/Q比比值值小小（V/Q（V/Q0.8）0.8），上肺，上肺血流氧合血流氧合优优于下肺。

于下肺。

12剖胸所引起的病理生理改剖胸所引起的病理生理改变变02肺萎陷肺萎陷（lung（lungcollapse）collapse）原因：

原因：

负压负压消失、肺泡萎陷。

消失、肺泡萎陷。

影响：

影响：

肺泡通气及弥散面肺泡通气及弥散面积锐积锐减（减（约约正常正常面面积积的的5050），肺循），肺循环环阻力增加阻力增加。

无无气管内插管和人工呼吸可致开胸气管内插管和人工呼吸可致开胸侧侧通气通气/灌注（灌注（V/QV/Q）比例失）比例失调调，继继而造而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，成低氧血症、呼吸性酸中毒，进进而影而影响循响循环环功能。

功能。

胸内压肺内压13剖胸所引起的病理生理改剖胸所引起的病理生理改变变02肺反常呼吸肺反常呼吸肺反常呼吸：

如如此此则则剖剖胸胸侧侧肺肺的的膨膨胀胀与与回回缩缩的的动动作作与与正正常常呼呼吸吸时时完完全全相相反反，称称为为“反反常常呼呼吸吸”（paradoxicalrespiration）”（paradoxicalrespiration）。

往往返返于两于两侧侧肺之肺之间间的气体的气体则则称称为为“摆动摆动气体气体”14剖胸所引起的病理生理改剖胸所引起的病理生理改变变02纵纵隔隔摆动摆动纵隔摆动：

剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位；呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称纵隔摆动。

反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气。

后果：

纵隔摆动导致的循环和反射变化类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。

15剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02胸膜腔胸膜腔负压负压消失致腔静脉回流减少，右室前消失致腔静脉回流减少，右室前负负荷降低。

荷降低。

心心脏脏随随纵纵隔隔摆动摆动，腔静脉入口，腔静脉入口处处扭曲，阻碍腔静脉回流。

扭曲，阻碍腔静脉回流。

萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负负荷降低荷降低。

V/QV/Q比例失比例失调调。

呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积积影响肺血流影响肺血流手手术术操作直接操作直接压压迫心迫心脏脏及大血管及大血管心排血量降低心排血量降低（cardiac（cardiacoutputoutputdecreased）decreased）16剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02心排血量减少，血心排血量减少，血压压下降影响心肌血供。

下降影响心肌血供。

呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积积。

手手术术操作操作对对心心脏脏或大血管的直接刺激，或大血管的直接刺激，压压迫、迫、牵牵拉。

拉。

室上性室上性心心动过动过速常速常见见，严严重者有室性心律失常，甚至心跳重者有室性心律失常，甚至心跳骤骤停停。

心律失常心律失常（cardiac（cardiacdysrhythmias）dysrhythmias）17剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02uCOPDCOPD使肺使肺间质间质破坏和破坏和纤维纤维增生，使肺泡表面血管的增生，使肺泡表面血管的总总面面积积减少，肺减少，肺动动脉脉血栓形成，肺血管腔血栓形成，肺血管腔缩缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大与小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大与扩张扩张。

开胸后使肺血管阻力开胸后使肺血管阻力进进一步升高。

一步升高。

u这类这类患者麻醉期及患者麻醉期及术术后低氧血症、右后低氧血症、右心衰竭及呼吸衰竭的心衰竭及呼吸衰竭的发发生率增高。

生率增高。

开胸开胸对对肺血管和右心室功能的影响肺血管和右心室功能的影响18剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02u由由于于胸胸腔腔布布满满神神经经末末梢梢，剖剖胸胸后后胸胸内内压压及及肺肺内内压压的的改改变变、手手术术操操作作对对肺肺门门的的刺刺激激，可可引引起起一一系系列列生生理理及及病病理理反反射射，导导致致呼呼吸吸、循循环环及及内内分分泌泌功功能能障碍，造成休克。

障碍，造成休克。

胸膜肺休克胸膜肺休克19剖胸后剖胸后对对循循环环的影响的影响02体体热热和体液的散失和体液的散失体液的散失：

体液的散失：

4-8ml/kg.4-8ml/kg.hh麻醉前麻醉前评评估与准估与准备备03PARTTHREE21术术前前评评估估03术术前前评评估估咳嗽咳痰呼吸困难吸烟史治疗史是否长期咳嗽，咳嗽的性质及昼夜变化痰量、痰色、粘稠程度，是否带血呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难的发生日吸烟量、吸烟年限，术前停止吸烟的时间。

日吸烟量10支者，术后肺部并发症的发生率将增加36倍抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用认真询问病史：

术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。

尤其应注意这几点22术术前致肺前致肺损伤损伤的危的危险险因因素素03碳氧血碳氧血红红蛋白（蛋白（CO-HbCO-Hb）增加）增加气道易激性增加气道易激性增加气道分泌物增加气道分泌物增加肺部并肺部并发发症的相症的相对对危危险为险为1.44.31.44.3倍倍;吸吸烟烟者者术术前前戒戒烟烟88周周以以上上低低术术后后并并发发症症，如如行行冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术的的患患者者中中术术前前戒戒烟烟88周周以以上上者者肺肺部并部并发发症的症的发发生率生率为为14.514.5，继续继续吸烟者（吸烟者（3333）.23术术前致肺前致肺损伤损伤的危的危险险因因素素03老老年年人人由由于于肺肺实实质质改改变变，纤纤维维结结缔缔组组织织增增加加，肺肺弹弹性性减减弱弱、肺肺泡泡塌塌陷陷，导导致致肺肺的的顺顺应应性性下下降降、呼呼吸吸阻阻力力增增加加而而引引起起肺肺通通气气和和换换气功能减退。

气功能减退。

FEV1FEV1下下降降PaO2PaO2下下降降FRCFRC及及闭闭合气量增大合气量增大保保护护性咳嗽反射下降性咳嗽反射下降肺部并肺部并发发症增加症增加24术术前肺部并前肺部并发发症的危症的危险险因因素素03老年相关肺老年相关肺损损害害病因病因静静态态回回缩缩减弱、胸壁僵硬、肺泡减弱、胸壁僵硬、肺泡面面积积减少减少肺活量减少、残气量增加、呼气肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、流速减低、V/QV/Q异常异常诱诱因因液体液体过过荷、代荷、代谢谢增加、特殊体位、增加、特殊体位、药药物抑制物抑制结结果果术术后肺并后肺并发发症，呼吸衰竭症，呼吸衰竭25术术前致肺前致肺损伤损伤的危的危险险因因素素03肥胖患者肥胖患者仰卧位仰卧位时时肺肺顺应顺应性性显显著降低著降低，通气，通气/血流比例失血流比例失调调；膈肌抬高膈肌抬高导导致胸廓及其活致胸廓及其活动动度减小，度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症因而常存在低氧血症和高碳酸血症。

26术术前肺部并前肺部并发发症的危症的危险险因因素素03全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉FRC,FRC,PaOPaO22,FVCFVC（用力肺活量）（用力肺活量）,FEVFEV1.01.0,MMFMMF（最大呼气中段流量）（最大呼气中段流量）肺活量减低肺活量减低降低；降低；麻醉完全消退恢复麻醉完全消退恢复D（a-A）OD（a