712-抗菌药临床应用管理常态化策略.ppt

712-抗菌药临床应用管理常态化策略.ppt

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抗菌药应用管理常态化策略抗菌药应用管理常态化策略北京世纪坛医院北京世纪坛医院袁锁中袁锁中主任药师主任药师抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治开展为期开展为期33年的专项整治活动，重点对年的专项整治活动，重点对22级以上公立级以上公立医院的抗菌药临床应用进行规范医院的抗菌药临床应用进行规范针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决措施加以解决22级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于低于30%30%抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医三级医院抗菌药物品种原则上不超过院抗菌药物品种原则上不超过5050种，种，22级不超过级不超过3535种种。

确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门。

确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门核准其申请的品种、规格的数量和种类核准其申请的品种、规格的数量和种类2022/10/252建立临床应用管理体系建立临床应用管理体系行政管理行政管理技术规范技术规范监测监控监测监控教育培训教育培训从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实现目标现目标完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进平持续改进2022/10/253措施得力措施得力质量万里行与抗菌药应用整治结合检查质量万里行与抗菌药应用整治结合检查制定了分级管理、指导原则和办法制定了分级管理、指导原则和办法那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界全力支持全力支持药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益等方面发挥更大的作用等方面发挥更大的作用2022/10/254整治活动的成绩整治活动的成绩品种数和使用强度都明显下降品种数和使用强度都明显下降品种由品种由7070余种（余种（1111年）下降到年）下降到4343种（种（1212年）年）使用率：

住院由使用率：

住院由67.3%67.3%（1010年）下降到年）下降到54.2%54.2%（1212年），年），清洁切口预防用药率由清洁切口预防用药率由95.4%95.4%下降到下降到54.9%54.9%，其他手术从，其他手术从97.3%97.3%下降到下降到77.5%77.5%使用强度（使用强度（DDD/100DDD/100人人天）由天）由20102010年的年的77.677.6，下降，下降到到20122012年的年的59.859.8为使管理常态化制定了标准治疗指南为使管理常态化制定了标准治疗指南2022/10/255完善管理制度和技术干预完善管理制度和技术干预抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法部长令部长令8484号，号，分级管理分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点（非限制、限制、特殊）是亮点抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治20102010抗菌药物临床临床应用指导原则抗菌药物临床临床应用指导原则细菌耐药监测网与抗菌药物细菌耐药监测网与抗菌药物监测网监测网国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南2022/10/256取得巨大成功取得巨大成功国外认可、祝贺中国取得的成绩国外认可、祝贺中国取得的成绩专业技术人员、企业的支持专业技术人员、企业的支持减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升得到广泛认可得到广泛认可对我国产业结构改变带来深刻影响对我国产业结构改变带来深刻影响对企业，世界生态的影响深远对企业，世界生态的影响深远2022/10/257监测数据显示监测数据显示院内金黄葡萄球菌中院内金黄葡萄球菌中MRSAMRSA检出率达检出率达70%70%大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超过过50%50%大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约70%70%ICUICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过60%60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，败血症治疗的失败败血症治疗的失败加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实可行的院内感染控防措施可行的院内感染控防措施2022/10/258附加损害附加损害指造成生态学不良影响指造成生态学不良影响因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。

植或感染。

头孢菌素或喹诺酮头孢菌素或喹诺酮抗菌治疗易造成抗菌治疗易造成和环境和空气污染一样重要和环境和空气污染一样重要损害的风险可以通过多种流行病学研究损害的风险可以通过多种流行病学研究，针对不同的抗生，针对不同的抗生素种类进行评估素种类进行评估头孢菌素头孢菌素相关与随后的细菌感染相关与随后的细菌感染:

耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌,产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌,耐耐-内酰胺酶类不动杆菌属内酰胺酶类不动杆菌属,以及艰以及艰难梭菌难梭菌喹诺酮类喹诺酮类相关的细菌感染相关的细菌感染:

MRSA:

MRSA感染感染,并增加革兰阴性杆菌诸如铜并增加革兰阴性杆菌诸如铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。

绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。

三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为“主力主力”抗菌治疗而持续应用抗菌治疗而持续应用2022/10/259关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活动的通知动的通知2013-5-7继续开展专项整治活动继续开展专项整治活动品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术支撑体系，分级管理制度支撑体系，分级管理制度,杜绝违规越级处方；目录动态杜绝违规越级处方；目录动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规的品规，退、换的不得再入目录比差和违规的品规，退、换的不得再入目录加大指标管制力度加大指标管制力度使用率不超过：

住院使用率不超过：

住院60%60%，门诊，门诊20%20%，急诊，急诊40%40%更加严格、针对性强的监督措施和指标更加严格、针对性强的监督措施和指标管管理常态化理常态化2022/10/25112022/10/2512微生物和疾病微生物和疾病首选药物首选药物备用药物备用药物格兰阳性球菌格兰阳性球菌葡萄球菌葡萄球菌不产酶株不产酶株青霉素青霉素头孢一、林可头孢一、林可产酶株产酶株耐酶青霉素耐酶青霉素头孢一、林可头孢一、林可耐甲氧西林株耐甲氧西林株万古万古万古利福平万古利福平万古庆大万古庆大环丙环丙磷霉素磷霉素骨髓炎骨髓炎克林克林环丙环丙格兰阴性球菌格兰阴性球菌淋球菌淋球菌诺氟沙星诺氟沙星大环、四、头孢氨苄舒大环、四、头孢氨苄舒脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素青霉素SDSD氯霉素、头孢呋辛、噻肟、曲松氯霉素、头孢呋辛、噻肟、曲松格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌大肠杆菌大肠杆菌庆大庆大环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒克雷伯杆菌（肺炎杆菌）克雷伯杆菌（肺炎杆菌）庆大、四庆大、四阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌尿道感染尿道感染环丙、庆大环丙、庆大派拉、妥布、阿米、多黏类派拉、妥布、阿米、多黏类其他感染其他感染羧苄庆大、环丙羧苄庆大、环丙阿米、哌拉庆大、头三、多黏类阿米、哌拉庆大、头三、多黏类抗菌药的选择入门抗菌药的选择入门青霉素类青霉素类高效、低毒、临床应用广泛。

一般用量下毒性不高效、低毒、临床应用广泛。

一般用量下毒性不明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒性，严重不良反应包括过敏性休克等性，严重不良反应包括过敏性休克等苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸收较慢，维持时间长。

血浓度较低，不能用于重收较慢，维持时间长。

血浓度较低，不能用于重急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心病及风湿热病人的长期治疗。

病及风湿热病人的长期治疗。

我国基药我国基药2012版目录版目录：

青霉素、苄星青霉素、苯唑西青霉素、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾钾（价格相对偏高价格相对偏高）2022/10/251314不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素青霉素GG：

对链球菌属包括对链球菌属包括AA组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISPPISP、PRSPPRSP）临床适应证：

临床适应证：

首选：

溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，首选：

溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应不良反应主要为过敏反应：

过敏性休克、皮疹、药物热等主要为过敏反应：

过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低其他不良反应发生率低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药级医院必备抗菌药2022/10/2515化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：

化脓性链球菌常见病原菌：

化脓性链球菌抗菌药选用：

抗菌药选用：

首选青霉素首选青霉素可选头孢菌素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：

细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：

细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：

耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：

耐药尽可能不选喹诺酮类：

敏感性差；控制喹诺酮类的适尽可能不选喹诺酮类：

敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生应证，减少耐药菌产生2022/10/2516耐酶青霉素耐酶青霉素常用品种：

常用品种：

苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：

抗菌作用：

对甲氧西林敏感金葡菌（对甲氧西林敏感金葡菌（MSSAMSSA）具抗菌活性）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性GG-菌对其耐药，菌对其耐药，MRSAMRSA对其耐药对其耐药临床适应证：

临床适应证：

MSSAMSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSAMSSA感染疗效优于万古霉素感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日苯唑西林每日446g6g，分，分3344次静滴，严重感染可加至次静滴，严重感染可加至12g/d12g/d2022/10/25氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，毒性极低，氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱