7-慢性病患者健康管理服务规范.pptx

7-慢性病患者健康管理服务规范.pptx

《7-慢性病患者健康管理服务规范.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《7-慢性病患者健康管理服务规范.pptx（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

慢性病患者健康管理服务规范省CDC林熙2主要慢性病流行情况糖尿病流行病学形势*城市患病率调查年份（诊断标准）1980（兰州标准）1986（WHO1985）1994（WHO1985）2002（WHO1999）2007-2008（WHO1999）调查人数30万10万21万10万4.6万年龄（岁）全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率（%）*基本公共卫生服务规范-高血压改动要点血压测量（筛查）一年一半年二/非同日三次测量血压六大高危因素增加血压控制满意标准不同特征人群筛查、随访流程完善工作指标规管率、控制率基本公共卫生服务规范-糖尿病改动要点健康体检内容明确检查“空腹血糖”足背动脉搏动完善服务流程完善工作指标规管率、控制率服务对象内容要求辖区内常住固定居所半年常住居民35岁及以上患者原发性高血压、2型糖尿病服务内容-筛查内容要求高血压一年一、半年二糖尿病高危人群每年一次空腹血糖测定高血压筛查机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。

利用各种公共活动场所，随时测量血压。

重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。

健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。

其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。

高血压高危人群的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。

高血压的定义是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。

在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。

收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。

患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。

糖尿病高危人群糖调节受损（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者（一级亲属）；肥胖或超重者（BMI24kg/m2）；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4Kg）的妇女；有高血压和（或）心脑血管变者；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇降低/甘油三酯血症）；年龄40岁以上且静坐生活方式长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者多囊卵巢综合征（PCOS）患者糖尿病的诊断糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）；（糖尿病症状：

多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖水平11.1mmol/L糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）:

6.17.0mmol/L糖耐量受损（IGT）:

OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L11.1mmol/L服务内容-随访评估内容要求测血压/血糖危急情况者处理后紧急转诊。

症状询问测量测量体重，计算体质指数（检查足背动脉搏动）疾病与生活方式心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、（主食）、摄盐情况了解服药情况用药情况/用药指导高血压危急情况收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病糖尿病危急情况大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害服务内容-分类干预内容要求控制满意预约下一次随访首次控制不满意结合服药依从性进行指导2周内随访连续两次不满意建议转诊2周内主动随访健康教育内容正常人群什么是高血压；高血压的危害；高血压是不良生活方式疾病；高血压是可以预防的；那些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期检测血压的意义；每年测一次血压。

高危人群同正常人群；高血压的高危人群；高血压的危险因素；高血压伴心血管危险因素的危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管疾病的危险因素；至少6个月监测一次血压；鼓励家庭自测血压。

同高危人群；高血压是如何分级的；什么是靶器官损害和并存的临床情况；高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；高血压的非药物治疗内容；常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症；为什么高血压病人要终身服药；如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压；至少每1，2，3个月监测一次血压；积极提倡患者自测血压。

已确诊高血压患者服务内容-健康体检内容要求每年1次可结合随访（病情许可）内容体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能服务要求内容要求健康管理应与门诊服务相结合随访方式面对面4次随访加强宣传填表录入（避免空、漏、错）信息录入及时工作指标内容要求规管、控制率工作指标：

不等同于考核指标工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服务整个体系（包含了其他相关的所有依据）年度通知、文件综合考虑年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨上四分位数？

工作指标和考核指标？

工作指标和考核指标？

附件（填写说明）内容要求关于“/”目前情况/调整目标生活方式指导吸烟、饮酒、运动、摄盐、（主食）非药物治疗的作用干预手段SBP下降范围减重520mmHg/10kg合理膳食814mmHg膳食限盐28mmHg增加体力活动49mmHg限酒24mmHg吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。

吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。

有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。

戒烟饮酒量每日290g的范围内，血压一直随着饮酒量的增加而升高。

高血压患者中约510%是由喝酒引起的。

饮酒者的血压常不易被控制。

戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改观。

限酒高血压患者最好不饮酒。

男性饮酒的酒精不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相当于2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）。

女性则减半量，孕妇不饮酒。

不提倡饮高度烈性酒。

限酒规律的体育锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:

运动时的适宜心率=170年龄。

高血压病人最适宜的运动:

散步1小时中国成人身体活动指南2011减重速度体重指数（kg/m2）应控制在24以下。

初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。

超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。

减重的速度可因人而异：

3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。

目标:

每天摄入量小于6克。

如果平时日食盐量大（口味重），应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。

误区：

这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。

许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。

其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。

它除了是食盐的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。

减少食盐的摄入糖尿病的饮食治疗控制总能量达到或维持合理体重平衡膳食合理安排各种营养素比例避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物增加膳食纤维摄入清淡饮食，减少钠盐摄入坚持少量多餐，定时定量保持饮食摄入和身体活动的平衡国家开展绩效考核情况国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考核考核2010年度10省2011年度16省2012年度11省2013年度9省2014年度10省2015年度21省考核分现场考核、满意度调查两部分排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。

近两年考核情况2015年度国家考核原则与重点了解全局重点突出坚持复核注重真实性关注获得感迈向电子化2016年度考核全覆盖（31个省市区）随机抽样（都有可能纳入）时间提前（6月前全部完成）慢性病健康管理考核要点近两年慢性病管理考核的趋势真实性、随机性基层考核的重要性最有效报表数据-符合率电子档案与纸质档案抽查的原则与范围健康体检管理的真实性指导的针对性常见问题健康管理率考虑当地环境、人口构成等因素当地的基线调查数据（18？

35？

）上四分位数常见问题随访方式4次面对面的随访随访时间间隔（一般每季度一次，尽量在当月前后）考核要求与规范要求的区别常见问题持续随访不达标不达标的原因-依从性、继发、难治服药依从性-健康宣传与教育上级机构治疗的结局（备注）顽固性高血压/难治性高血压常见问题健康体检体检记录-完整的纸质或电子记录其他医疗机构的体检记录（复印）服务项目完整性（老年人生活自理能力评估表）常见问题减量与停药非药物治疗的强化、健康生活方式的保持终身治疗（终身服药）常见问题用药情况8.根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。

备注：

外机构、医嘱药（建议、增加）常见问题健康评价针对当次体检现存主要健康问题（慢性病）健康评价（可无异常）谢谢！

http:

/