6型糖尿病患者健康管理服务规范.ppt

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22型糖尿病患者健康管理服务规范解读型糖尿病患者健康管理服务规范解读镇安县疾控中心慢性病管理科科镇安县疾控中心慢性病管理科科刘家政刘家政2017.06.262017.06.26培培训训内内容容国家基本公卫项目服务（第三版）国家基本公卫项目服务（第三版）22型糖尿病型糖尿病患者健康管理规范患者健康管理规范修订主要变化修订主要变化第三版第三版22型糖尿病患者健康管理规范型糖尿病患者健康管理规范主要内容主要内容糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗项目执行（各级督导检查）中发现的项目执行（各级督导检查）中发现的重点问题重点问题下阶段工作打算下阶段工作打算糖尿病患病率增长糖尿病患病率增长强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住常住居民中居民中22型糖尿病患者型糖尿病患者对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量至少测量11次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1.1.1.1.筛查筛查筛查筛查对确诊的2型糖尿病患者，每年提供44次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至少进行44次面对面随访次面对面随访随访评估5方面内容2.2.2.2.随访评估随访评估随访评估随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年进行11次较全面的健康体检次较全面的健康体检，体检可与随访相结合3.3.3.3.干预分类干预分类干预分类干预分类4.4.4.4.健康体检健康体检健康体检健康体检分分44种情况进行干预种情况进行干预1.1.筛查筛查机会性筛查：

又称机遇性筛查，属于一种被动机会性筛查：

又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。

性筛查。

即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有一级亲属中有22型糖尿病家族史的人为糖尿病的型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。

高危对象等）进行筛查。

血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT）用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标22小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后餐后22小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血血糖糖检检查查高危人群筛查高危人群筛查-糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超重（超重（BMI24BMI24）或肥胖（）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围）和（或）中心型肥胖（男性腰围9090，女，女性腰围性腰围8585）男性腰围）男性腰围90CM90CM女性女性85CM85CM静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有22型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的）生产史或妊娠糖尿病史的妇女妇女高血压高血压收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolLL、甘油三酯、甘油三酯2.222.22mmolmmolLL，或正在，或正在接受调脂治疗接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病确诊标准（任意一项）：

糖尿病确诊标准（任意一项）：

糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）11.1mmol/L（200mg/dl）（糖尿病症状：

多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）7.0mmol/L（126mg/dl）；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（OGTT）中，中，22小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。

糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：

空腹血糖受损：

空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：

糖耐量受损：

OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。

反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标正常一般正常一般4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白2.2.随访评估随访评估

（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症随访期间的症状状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药服药情况。

随访管理随访管理-目的目的评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平有效控制血糖、血压、血脂相关指标监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担随访管理随访管理-原则原则个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。

综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。

参与性开发患者主动参与的意愿和能力。

及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。

连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。

随访管理随访管理-方式方式门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表集体随访社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。

3.3.干预分类干预分类（11）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），），无药物不良反无药物不良反应、应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

预约进行下一次随访。

（22）对）对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或）或药物不良反应的患者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，22周周时时随访。

随访。

（33）对）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上到上级医院，级医院，22周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

（44）对）对所有的患者进行针对性的健康教育所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

时应立即就诊。

4.4.健康体检健康体检对确诊的确诊的22型糖尿病患者型糖尿病患者，每年进行每年进行11次较全面的健次较全面的健康体检康体检，体检可与随访相结合。

具体内容具体内容包括：

体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血包括：

体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

视力、听力和运动功能等进行判断。

具体内容参照具体内容参照居民健康档案居民健康档案管理服务规范管理服务规范健康体检表健康体检表。

（一）

（一）22型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现22型糖尿病患型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。

者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

（一）

（一）22型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行按照规范要求进行22型糖型糖尿病患者健康管理的人数尿病患者健康管理的人数/年内已管理的年内已管理的22型糖尿病患者人型糖尿病患者人数数100100。

（二）管理人群血糖控制率

（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达年内最近一次随访空腹血糖达标人数标人数/年内已管理的年内已管理的22型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。

注：

最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的注：

最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖糖7mmol/L7mmol/L。

附件附件：

22型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表22型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2.体征：

体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2），