6-19脑出血护理查房.ppt

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脑出血护理查房2015-06-19ICU定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。

占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。

主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。

病因高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：

脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

发病机制高血压脑内动脉硬化微血管瘤破裂出血高血压血管痉挛坏死破裂临床表现急性期表现有头痛，头晕，呕吐。

脉搏减弱，意识障碍，偏瘫失语偏盲，大小便失禁等，发病时血压升高，170/110mmhg，以上。

多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔有双侧不等大。

眼底可见动脉硬化、出血，常有心脏异常体征。

幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。

治疗要点治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：

20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血压控制脑水肿降低颅内压治治疗原原则：

防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。

查房目的v了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。

了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。

v熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。

熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。

v帮助大家正确认识此病，帮助大家正确认识此病，病情简介2341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史汇报一、基本信息姓名：

莎依拉性别：

女年龄：

55岁床号：

7床入院日期：

2015-06-10二、主诉因“头痛，头晕伴恶心，呕吐9小时”入院。

三、既往史既往高血压病史陈旧性肺结核，未规律服药，无过敏史。

压疮风险评分：

跌倒风险评分：

入院查体T:

36.6，P：

86次/分，R：

21次/分，BP：

160/96mmHg发育正常，营养良好。

意识清晰，自动体位，急性面容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，劲软无抵抗，双肺呼吸音未闻及干湿性罗音，心率80次分四肢肌力及肌张力正常，双侧B阳性。

辅助检查头颅CT示：

1、右侧小脑半球脑出血，破入脑室。

2、多发腔隙性脑梗塞。

3、双肺陈旧性肺结核。

辅助检查血常血常规报告：

告：

12/6报告告单提示：

白提示：

白细胞胞14.34中性粒中性粒细胞比率胞比率13.03%。

（正常（正常值4000-10000/l，考，考虑应激性，不排激性，不排除除细菌感染。

）菌感染。

）14/6经抗炎治抗炎治疗，血常，血常规报告告单示：

示：

白白细胞正常胞正常中性粒中性粒细胞百分比下降，治胞百分比下降，治疗有效。

有效。

辅助检查12/6葡萄糖9.28mmoL/L（正常值3.8-6.2）给予监测血糖每日八次。

请相关科室会诊，诊断糖尿病。

诊断1.右侧小脑出血2.高血压三期3.陈旧性肺结核4.型糖尿病护理诊断：

（1）头痛：

与血压升高，脑组织灌注异常，颅内压升高有关。

护理措施：

急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。

保持病室安静，空气新鲜。

抬高床头15-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。

6.18：

患者主诉头痛头晕较前好转。

知识缺乏；缺乏原发高血压饮食，药物治疗及相关知识，向患者及家属做相关知识的向导。

护理措施：

告知患者及家属高血压病人一定要忌烟酒和饮食还要注意三低三少（低盐，低脂，低热量，少甜，少酒，少饮茶）。

6.17:

患者诉对诱发脑出血知识基本了解。

：

焦虑-与血压控制不满意，担心预后有关护理措施：

向患者及家属介绍疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。

加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜大悲。

避免不良刺激。

6.18：

患者家属情绪乐观，积极配合治疗。

自理缺陷-与脑出血致共济失调，绝对卧床有关护理措施：

落实做好各项基础护理，晨晚间护理每日二次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日三次，每周洗头一次，保持“三短七洁”。

加强皮肤护理，定时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。

协助患者进食水。

6.18患者生活可部分自理。

有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关护理措施：

保持床单位的清洁、干燥、无渣屑。

做好皮肤护理，及时清洁排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。

维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。

做到六勤：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更换。

翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压，促进局部血液循环。

6.12:

患者皮肤完好。

潜在并发症-脑疝、尿路感染的可能性护理措施：

严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大，意识障碍等脑疝先兆表现。

保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续心电监测，血氧饱和度监测。

尿管保持通畅，清洁，尿液及时倾倒，做好会阴护理，引流袋固定在患者的腿下的床栏处，不应高于膀胱水平，定时更换留置导尿。

排便型态改变-与长期卧床有关护理措施：

定时使用便器训练床上大小便，保持二便通畅。

鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。

按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。

6.17患者二便正常。

护理措施病情观察及护理建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。

维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90-100mmHg之间为宜。

密切观察上消化道出血的症状和体征。

观察呕吐物颜色、性状、量。

观察患者有无黑便、呕血等表现。

保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。

病情观察及护理心理护理：

评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。

告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。

密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。

发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生。

保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。

用药护理使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、营养脑细胞、营养神经、抑制保护胃黏膜、补液等对症治疗，定期复查血常规、肝功、肾功、电解质及头颅CT，根据复查结果调整治疗方案。

健康教育用药饮食心理康复出院指导保持心情舒畅，情绪稳定，二便通畅。

饮食清淡，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复查。

应长期坚持服药，并定期查血压、血糖，了解血压情况，防止再出血，如有不适，及时就诊。