5慢性阻塞性肺疾病.ppt

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1第六章第六章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第三军医大学第一临床医学院呼吸科第三军医大学第一临床医学院呼吸科杨和平杨和平联系方法：

联系方法：

TelTel：

023-68754121023-68754121，1380830624813808306248EmailEmail：

（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）2病历摘要病历摘要n胡胡XXXX，男性，男性，7676岁，工人。

吸烟史岁，工人。

吸烟史4040年，吸烟指数年，吸烟指数800800年支年支n病史：

病史：

q慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰2525年，活动后气短伴喘息年，活动后气短伴喘息88年，受凉咳嗽加重、咳年，受凉咳嗽加重、咳痰增加一周门诊就医痰增加一周门诊就医n查体：

查体：

q消瘦体型，口唇轻度发绀。

桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，消瘦体型，口唇轻度发绀。

桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。

心率肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。

心率9898次次/分。

双下肢不肿分。

双下肢不肿n辅助检查：

辅助检查：

q血气分析：

血气分析：

pH7.35,PcopH7.35,Pco2256mmHg,PaO56mmHg,PaO2255mmHg,HCO55mmHg,HCO33-22.0mmol/L22.0mmol/Lq肺功能：

肺功能：

FEVFEV11/FVC65%/FVC65%，FEVFEV1160%60%。

q胸片：

双肺纹理增多，透光度增强胸片：

双肺纹理增多，透光度增强n诊断：

？

诊断：

？

n如何治疗？

如何治疗？

3主要内容主要内容定义定义和发病率和发病率掌握掌握病因和发病机制病因和发病机制难点难点了解了解诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断重点重点掌握掌握COPDCOPD分级分级熟悉熟悉治疗治疗和预防和预防重点重点掌握掌握4COPDCOPD的定义：

的定义：

nCOPDCOPD是一种是一种可预防（可预防（preventablepreventable）和可治疗）和可治疗（treatabltreatabl的疾病状态的疾病状态,其特征是具有不完全可其特征是具有不完全可逆的气流受限。

气流受限呈进行性，并且与肺逆的气流受限。

气流受限呈进行性，并且与肺对毒性颗粒或气体的对毒性颗粒或气体的异常炎症异常炎症反应相关，其主反应相关，其主要的病因是吸烟。

虽然要的病因是吸烟。

虽然COPDCOPD主要影响肺脏，但主要影响肺脏，但它也可以产生显著的它也可以产生显著的全身作用全身作用ATS/ERS,ERJ2004;23（6）:

932异常炎症异常炎症可预防（可预防（preventablepreventable）和可治疗）和可治疗（treatabaltreatabal）全身作用全身作用COPDCOPD的定义的定义（GOLD2011）（GOLD2011）“COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见是一种可以预防和可以治疗的常见疾病疾病,其特征是其特征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限。

气流。

气流受限呈受限呈进行性发展进行性发展,伴有气道和肺对有害颗伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致粒或气体所致慢性炎症反应慢性炎症反应的增加。

的增加。

急性加重和合并症急性加重和合并症影响患者整体疾病的严影响患者整体疾病的严重程度。

重程度。

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011.P2106发病率发病率n全球：

全球：

19901990男男9.349.34，女，女7.337.33n美国：

男性成人占美国：

男性成人占4%4%6%6%，女性占，女性占1%1%3%3%。

n亚洲（亚洲（1111个国家）：

个国家）：

6.2%6.2%n中国：

近年中国：

近年77个地区个地区22万多名成人调查，万多名成人调查，4040岁以上成人岁以上成人COPDCOPD发病率发病率8.2%8.2%（重庆重庆24%）24%）7死亡率死亡率nCOPDCOPD在全世界死亡原因中居第在全世界死亡原因中居第44位位q心脏疾病心脏疾病q脑血管疾病脑血管疾病q急性呼吸道感染性疾病急性呼吸道感染性疾病qCOPDCOPD、HIV/AIDSHIV/AIDSn中国大城市，中国大城市，COPDCOPD是第是第44位死因，农村为位死因，农村为第第11位位n20202020年年COPDCOPD将成为世界上医疗费用第将成为世界上医疗费用第55位位疾病疾病8慢性支气管炎慢性支气管炎n慢慢性性支支气气管管炎炎（慢慢支支炎炎）是是指指气气管管、支支气气管管及及其其周围组织的周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症n临临床床特特征征是是慢慢性性反反复复发发作作的的咳咳嗽嗽、咯咯痰痰或或伴伴有有喘喘息息，每每年年患患病病33个个月月以以上上，并并连连续续22年年或或以以上上，除除外有咳嗽、咯痰的其它疾患外有咳嗽、咯痰的其它疾患q包包括括：

肺肺结结核核、尘尘肺肺、肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性咽咽炎炎、食食管管反反流流综综合合症症、心心功功能能不全等不全等9慢性支气管炎慢性支气管炎n病病因因与与发发病病机机制制、病病理理、临临床床表表现现、诊诊断断和鉴别诊断、治疗等内容与和鉴别诊断、治疗等内容与COPDCOPD基本相同基本相同n补充内容：

补充内容：

q慢慢性性咳咳嗽嗽指指反反复复咳咳嗽嗽持持续续88周周以以上上，主主要要是是病病因因治疗治疗10肺气肿肺气肿n肺肺气气肿肿是是一一病病理理诊诊断断名名词词，指指终终末末细细支支气气管管远远端端气气腔腔出出现现异异常常持持久久的的扩扩张张，并并伴伴有有肺肺泡泡壁和细支气管的壁和细支气管的破坏破坏而无明显肺纤维化而无明显肺纤维化q“破破坏坏”是是指指呼呼吸吸性性气气腔腔扩扩大大且且形形态态不不均均匀匀一一致致，肺肺泡泡及及其其组组成成部部分分的的正正常常形形态态被被破破坏坏和和丧丧失失，形形成成肺大疱肺大疱11肺气肿病理分型肺气肿病理分型n小叶中央型小叶中央型n全小叶型全小叶型n混合型混合型12病因和发病机制病因和发病机制（11）吸烟吸烟：

q重重要要病病因因。

破破坏坏气气道道防防御御能能力力，造造成成感感染染的的基基础。

吸烟者患病率比不吸烟者高础。

吸烟者患病率比不吸烟者高2-82-8倍倍（22）职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质：

q烟烟雾雾、过过敏敏原原、工工业业废废气气及及室室内内空空气气污污染染等等，浓浓度度过过大大或或接接触触时时间间过过长长，均均可可能能产产生生与与吸吸烟烟无关的无关的COPDCOPD13病因和发病机制病因和发病机制（33）空气污染空气污染：

q二二氧氧化化硫硫、二二氧氧化化氮氮、氯氯气气等等损损伤伤气气道道粘粘膜膜和和其其细细胞胞毒毒作作用用，使使纤纤毛毛清清除除功功能能下下降降，粘粘液液分分泌增加，为细菌感染增加条件泌增加，为细菌感染增加条件（44）感染感染：

q是是COPDCOPD发生和加重的重要因素发生和加重的重要因素14病因和发病机制病因和发病机制（55）蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡：

q蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、破坏作用破坏作用;q抗蛋白酶抗蛋白酶（a1-AT）（a1-AT）对多种蛋白酶具有抑制功能对多种蛋白酶具有抑制功能q蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。

蛋白酶增多或免受损伤和破坏的主要因素。

蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿气肿15病因和发病机制病因和发病机制（66）氧化应激氧化应激：

氧化剂氧化剂黄嘌呤氧化酶过氧化物过氧化氢羟基抗氧化剂抗氧化剂谷胱甘肽的减少谷胱甘肽的减少维生素维生素EE16病因和发病机制病因和发病机制（77）炎症机制：

炎症机制：

q目前认为目前认为COPDCOPD是一种慢性炎症性疾病，是一种慢性炎症性疾病，中性粒中性粒细胞、细胞、巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞（88）其他：

其他：

q如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与气温的突变等都有可能参与COPDCOPD的发生、发展的发生、发展17抗蛋白酶抗蛋白酶肺、气道炎症细肺、气道炎症细胞聚集炎症介质胞聚集炎症介质释放释放抗氧化物抗氧化物肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化有害气体、颗粒有害气体、颗粒有害气体、颗粒有害气体、颗粒蛋白酶蛋白酶氧化应激氧化应激发病机制发病机制机体修复机制机体修复机制18COPDCOPD的病理改变的病理改变n主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化：

主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化：

q上皮细胞纤毛上皮细胞纤毛q杯状细胞杯状细胞q支气管腺体支气管腺体q炎细胞浸润炎细胞浸润q肺过度膨胀，弹性减退。

表面可见多个大小不肺过度膨胀，弹性减退。

表面可见多个大小不等的大泡等的大泡咳嗽咳嗽咳痰咳痰胸闷、气短胸闷、气短19Non-smokerCOPDSaettaetal.1985Smallairwayinflammationanddestructionofalveolarattachments20COPDCOPD的病理生理的病理生理n早期早期小气道功能异常小气道功能异常，FEV1FEV1、FVCFVC等正常等正常n疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆可逆n慢支并发肺气肿慢支并发肺气肿q通气功能障碍通气功能障碍残总比值增加残总比值增加q肺毛细血管大量减少肺毛细血管大量减少通气血流比值降低通气血流比值降低q肺泡及毛细血管大量丧失肺泡及毛细血管大量丧失换气功能障碍换气功能障碍气短、呼吸困难气短、呼吸困难低氧血症低氧血症导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭21临床表现临床表现n症状症状：

起病缓慢、病程较长：

起病缓慢、病程较长q咳、痰、喘、累咳、痰、喘、累q慢性咳嗽慢性咳嗽晨间、睡前明显，有阵咳或排痰晨间、睡前明显，有阵咳或排痰q咳咳痰痰多多为为白白色色粘粘液液或或浆浆液液性性泡泡沫沫痰痰，晨晨痰痰多多。

急性发作期痰量增加，可有脓性痰急性发作期痰量增加，可有脓性痰22临床表现临床表现n症状症状：

q气气短短或或呼呼吸吸困困难难早早期期劳劳力力时时出出现现，后后逐逐渐渐加加重重，日日常常活活动动甚甚至至休休息息时时也也感感到到气气短短。

是是COPDCOPD的标志性症状的标志性症状q喘息和胸闷喘息和胸闷部分重度患者或急性加重时出现部分重度患者或急性加重时出现q其他其他晚期患者有体重下降，食欲减退等晚期患者有体重下降，食欲减退等23进行性消瘦进行性消瘦COPD全身状况24n体征体征：

早期可无异常，晚期出现以下体征：

早期可无异常，晚期出现以下体征:

q视诊视诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸桶状胸）。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等重者可有缩唇呼吸等q触诊触诊触觉语颤减弱触觉语颤减弱临床表现临床表现25临床表现临床表现n体征体征：

早期可无异常，晚期出现以下体征：

早期可无异常，晚期出现以下体征:

q叩诊叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降肝浊音界下降q听诊听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和可闻及干性罗音和（或或）湿性罗音湿性罗音26实验室及特殊检查实验室及特殊检查n一、肺功能检查一、肺功能检查