56病毒性肝炎.ppt

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病毒性肝炎病毒性肝炎南京医科大学传染病学教研室南京医科大学传染病学教研室概述概述病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。

甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。

乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

一、病原学一、病原学1,甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员,归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV直径2732nm，无包膜，球形，内含单正股线状RNA。

电镜下可见空心和实心两种颗粒，前者为成熟的病毒颗粒，有传染性，后者为非完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，无传染性1,甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。

IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。

IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。

2,乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。

正嗜肝DNA病毒属还包括土拔鼠肝炎病毒（Woodchuckhepatitisvirus,WHV）及地松鼠肝炎病毒（Droundsquirrelhepatitisvirus,GSHV），而鸭乙型肝炎病毒（DuckhepatitisBvirus,DHBV）则属禽嗜肝DNA病毒属。

2,乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）电镜下，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒大球形颗粒，为完整的病毒颗粒，又名Dane分为包膜与核心两部分，包膜含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪，核心含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒复制的主体；小球形颗粒；管形颗粒。

1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒乙肝乙肝Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝乙肝2,乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）HBV基因组又称HBVDNA，为环状部分双股DNA，全长3182bp，长为负链（L），又分S、C、P、X区，短为正链（S）S区编码HBsAg，主要亚型有adw、adr、ayw和ayr，我国长江以北adr占优势，以南adr和adw混成。

C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg和HBcAg，前C基因1896位核苷酸发生变异，则不能产生HBeAg。

P区编码具有逆转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H，参与HBV复制。

3,丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）既望称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。

1989年经分子克隆技术发现，同年正式命名为HCV。

HCV归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。

电镜下只能观察到HCV病毒样颗粒（virus-likeparticles，VLPs）。

其直径为3060nm的球形颗粒。

包膜和表面突起，核心部分直径33nm，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组。

图图HCV示意图示意图两则分别为5和3非编码区，编码区从5端依次为核心蛋白区C、包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）3,丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）编码区：

编码各种病毒蛋白C区结构基因编码核壳蛋白E1、E2区编码包膜糖蛋白NS2-NS5区非结构蛋白5非编码区是整个基因组中最为保守的区段，可作为HCV基因诊断的靶位点3非编码区对HCVRNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能3,丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）准种（quasispecies），即体内的HCV是由一系列不同的紧密相关的基因群体组成。

根据基因序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型根据Simmonds命名系统，将HCV分为16型，其中亚型以英文字母表示1、2、3型可再分亚型，我国以1b型为主。

4,丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）HDV，又称因子，为单股负链RNA病毒。

呈球形，直径3537nm，核心为病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体，包膜为嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg），HDV为缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。

4,丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。

当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。

HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达。

5,戊型肝炎病毒（HEV）曾被称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。

1989年正式命名为HEV。

HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm。

HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，有3个部分重叠的ORF。

五种肝炎病毒简要对照五种肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基基因因组组RNADNARNARNARNA传播途径传播途径消化道消化道血液血液/体液体液血液血液/体液体液血液血液/体液体液消化道消化道慢性化否慢性化否否否是是是是是是否否血清学血清学抗抗HAV-IgMHBVM抗抗-HCVHDAg抗抗HEV-IgM检测检测抗抗HAV-IgG抗抗HDV-IgM抗抗HDV-IgG二、流行病学二、流行病学1,甲型肝炎传染源：

急性期患者和亚临床感染者，起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强。

传播途径：

粪-口途径是主要传播途径，输血后引起甲肝较为罕见。

易感人群：

普遍易感。

流行特征：

与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关，水源、食物被污染可呈爆发流行。

2,乙型肝炎传染源：

急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者，以慢性患者和病毒携带者最为重要，传染性贯穿整个病程。

传播途径血液传播：

为最主要的传播途径。

母婴传播：

可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。

密切接触传播：

现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。

其他：

如虫媒传播途径等尚未得到证实。

2,乙型肝炎易感人群：

抗HBs阴性者均易感，高危人群包括新生儿、医务人员和职业献血员。

流行特征：

世界性分布，分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。

与年龄、性别有关：

随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。

以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。

3,丙型肝炎传染源：

主要为急、慢性患者和无症状携带者。

传播途径：

类似乙型肝炎，包括输血和注射途径传播、密切生活接触传播、性接触传播、母婴传播等。

易感人群：

人类对HCV普遍易感，高危人群指经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等。

流行特征：

呈全球分布，无明显地理界限。

4,丁型肝炎传染源：

急性或慢性丁型肝炎患者，HDV及HBV携带者。

传播途径：

类似乙型肝炎易感人群：

HBV感染者共同感染：

指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。

重叠感染：

指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。

流行特征：

全球性分布呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主5,戊型肝炎传染源：

患者及隐性感染者；动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主。

传播途径:

粪口传播是主要的传播途径。

易感人群：

普遍易感，青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低。

流行病学特征：

主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家。

有明显的季节性，多散发于雨季后。

三、发病机制三、发病机制1,甲型肝炎免疫介导肝损:

NK细胞CD8+T细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关3,丙型肝炎HCV直接杀伤作用宿主的免疫因素HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8T细胞）攻击HCV感染的肝细胞；CD4Th细胞释放的细胞因子免疫损伤；自身免疫细胞凋亡HCV感染肝细胞有大量的Fas表达4，丁型肝炎CD8+T细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。

5,戊型肝炎发病机制尚不清，可能与甲型肝炎类似。

细胞免疫反应细胞毒性T淋巴细胞（CTL）NK细胞四、病理生理四、病理生理1,黄疸2,肝性脑病3,出血4,肝肾综合征5,肝肺综合征6,腹水7,继发感染五、临床表现五、临床表现潜伏期甲型肝炎26W（平均4W）乙型肝炎16M（平均3M）丙型肝炎2W6M（平均40日）丁型肝炎420W戊型肝炎29W（平均6W）1,急性肝炎急性黄疸型肝炎：

甲、戊型多见，总病程14个月。

黄疸前期（平均57d）：

发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（26周）：

皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（12月）：

黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常1,急性肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是HBV和HCV所致。

临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。

甲、戊型：

常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高。

乙型：

部分有血清病样症状，大部分完全恢复。

丙型：

病情轻，但易转慢性丁型：

表现为Co-infection、Superinfection2,慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎。

轻度慢性肝炎:

病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。

肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度慢性肝炎:

居于轻度和重度之间。

重度慢性肝炎:

有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。

慢性肝炎时肝细胞的炎症坏死灶3,重型肝炎（肝衰竭）极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA40;黄疸进行性加深，每天TBil上升17.1mol/L;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。

病因及诱因复杂:

重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。

肝衰竭分类急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF），又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）特征:

发病多有诱因。

起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。

本型病死率高，病程不超过三周。

暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩瘀斑（手）瘀斑（手）瘀点（腹部）瘀点（腹部）瘀点（腹部）瘀点（腹部）肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC所引起的瘀点、瘀斑所引起的瘀点、瘀斑肝衰竭分类亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）又称亚急性肝坏死。

起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。

脑病型:

首先出现度以上肝性脑病者。

腹水型:

首先出现腹水及相关症候者。

晚期可有难治性并发症:

脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。

肝衰竭分类慢急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

慢性肝衰竭（chronicliverfailure）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

肝衰竭分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。

早期：

极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）；有出血倾向，30PTA40；未出现肝性脑病或明显腹水。

肝衰竭分期中期：

肝衰竭早期表现基础上，病情