52诊断学胸壁胸廓与乳房.ppt

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胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房河北大学附属医院河北大学附属医院消化内科消化内科孟杰孟杰胸壁胸壁（chestwall）o营养状态营养状态o皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结o骨骼肌发育骨骼肌发育胸壁胸壁（chestwall）o静脉静脉n正常无明显静脉可见正常无明显静脉可见n胸壁静脉充盈或曲张胸壁静脉充盈或曲张o上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环n上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下n下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上胸壁胸壁（chestwall）o皮下气肿皮下气肿（subcutaneousemphysema）n胸部皮下组织有气体积存胸部皮下组织有气体积存n以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感移动，可出现捻发感或握雪感n用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音类似捻动头发的声音胸壁胸壁（chestwall）o皮下气肿皮下气肿（subcutaneousemphysema）n肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致位逸出，积存于皮下所致n偶见于局部产气杆菌感染而发生偶见于局部产气杆菌感染而发生n严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延或其他部位的皮下蔓延胸壁胸壁（chestwall）o胸壁压痛胸壁压痛n正常胸壁无压痛正常胸壁无压痛n胸骨压痛和叩击痛胸骨压痛和叩击痛o骨髓异常增生骨髓异常增生n白血病白血病胸壁胸壁（chestwall）o胸壁压痛胸壁压痛n局部有压痛局部有压痛o肋间神经炎肋间神经炎o肋软骨炎肋软骨炎o胸壁软组织炎胸壁软组织炎o肋骨骨折肋骨骨折胸壁胸壁（chestwall）o肋间隙肋间隙n有无回缩或膨隆有无回缩或膨隆n吸气时肋间隙回缩吸气时肋间隙回缩o使吸气时气体不能自由地进入肺内使吸气时气体不能自由地进入肺内n呼吸道阻塞呼吸道阻塞胸壁胸壁（chestwall）o肋间隙肋间隙n肋间隙膨隆肋间隙膨隆o大量胸腔积液大量胸腔积液o张力性气胸张力性气胸o严重肺气肿患者用力呼气时严重肺气肿患者用力呼气时胸壁胸壁（chestwall）o肋间隙肋间隙n局部的肋间隙常膨出局部的肋间隙常膨出o胸壁肿瘤胸壁肿瘤o主动脉瘤主动脉瘤o婴儿和儿童时期心脏明显肿大婴儿和儿童时期心脏明显肿大胸廓胸廓o两侧大致对称，呈椭圆形两侧大致对称，呈椭圆形o双肩基本在同一水平上双肩基本在同一水平上o锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷o成年人胸廓的前后径较左右径为短，两成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为者的比例约为11.511.5o小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形径或几乎相等，故呈圆柱形扁平胸扁平胸（flatchest）o胸廓呈扁平状胸廓呈扁平状o其前后径不及左右径的一半其前后径不及左右径的一半o见于瘦长体型者见于瘦长体型者o亦可见于慢性消耗性疾病亦可见于慢性消耗性疾病n肺结核等肺结核等桶状胸桶状胸（barrelchest）o胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状超过左右径，故呈圆桶状o肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于4545o肋间隙增宽且饱满肋间隙增宽且饱满o腹上角增大，且呼吸时改变不明显腹上角增大，且呼吸时改变不明显o见于严重肺气肿的患者见于严重肺气肿的患者o亦可发生于老年或矮胖体型者亦可发生于老年或矮胖体型者佝偻病胸佝偻病胸（rachiticchest）o佝偻病所致的胸廓改佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童变，多见于儿童o佝偻病串珠佝偻病串珠（rachiticrosary）n沿胸骨两侧各肋软沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状隆起，形成串珠状佝偻病胸佝偻病胸（rachiticchest）o肋膈沟肋膈沟（Harrisonsgroove）n下胸部前面的肋骨常下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形位其胸壁向内凹陷形成的沟状带成的沟状带佝偻病胸佝偻病胸（rachiticchest）o漏斗胸漏斗胸（furnnelchest）n胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗佝偻病胸佝偻病胸（rachiticchest）o鸡胸鸡胸（pigeonchest）n胸廓的前后径略长于左右径，其上下距胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷肋骨凹陷胸廓一侧变形胸廓一侧变形o胸廓一侧膨隆胸廓一侧膨隆n大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸n一侧严重代偿性肺气肿一侧严重代偿性肺气肿o胸廓一侧平坦或下陷胸廓一侧平坦或下陷n肺不张肺不张n肺纤维化肺纤维化n广泛性胸膜增厚和粘连广泛性胸膜增厚和粘连胸廓局部隆起胸廓局部隆起o心脏明显肿大、心包大量积液心脏明显肿大、心包大量积液o主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤o肋软骨炎肋软骨炎n于肋软骨突起处常有压痛，于肋软骨突起处常有压痛，o肋骨骨折肋骨骨折n前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛n于骨折断端处查到骨摩擦音于骨折断端处查到骨摩擦音脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变o胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄o胸腔内器官与表面标志的关系发生改变胸腔内器官与表面标志的关系发生改变o严重胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能严重胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍障碍o常见于脊柱结核等常见于脊柱结核等乳房乳房o正常儿童及男子乳房一般不明显正常儿童及男子乳房一般不明显o乳头位置大约位于锁骨中线第乳头位置大约位于锁骨中线第44肋间隙肋间隙o正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形形，乳头也逐渐长大呈圆柱形乳房乳房o乳房的检查应依据正确的程序乳房的检查应依据正确的程序o还应包括引流乳房部位的淋巴结还应包括引流乳房部位的淋巴结o检查时充分暴露胸部，并有良好的照明检查时充分暴露胸部，并有良好的照明o病人采取坐位或仰卧位病人采取坐位或仰卧位o先作视诊，再作触诊先作视诊，再作触诊乳房乳房视诊视诊o对称性对称性n坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者度不对称者n一侧乳房明显增大一侧乳房明显增大o先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等n一侧乳房明显缩小一侧乳房明显缩小o发育不全发育不全乳房乳房视诊视诊o表观情况表观情况n乳房皮肤发红乳房皮肤发红o局部炎症局部炎症n伴局部肿、热、痛伴局部肿、热、痛o乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎炎n局部皮肤呈深红色，不伴热痛局部皮肤呈深红色，不伴热痛乳房乳房视诊视诊o表观情况表观情况n乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见血管可见n应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等和瘢痕等乳房乳房视诊视诊o乳房水肿乳房水肿n乳腺癌和炎症乳腺癌和炎症n癌肿引起的水肿称之为淋巴水肿。

局部皮肤癌肿引起的水肿称之为淋巴水肿。

局部皮肤外观呈外观呈“橘皮橘皮”或或“猪皮猪皮”样。

样。

n炎症水肿常伴有皮肤发红炎症水肿常伴有皮肤发红n乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围乳房乳房视诊视诊o孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大n向前突出或下垂向前突出或下垂n乳晕扩大，色素加深乳晕扩大，色素加深n腋下丰满腋下丰满n乳房皮肤可见浅表静脉扩张乳房皮肤可见浅表静脉扩张n有时乳房组织可扩展至腋窝顶部有时乳房组织可扩展至腋窝顶部乳房乳房视诊视诊o乳头乳头n位置、大小位置、大小n两侧是否对称，有无倒置或内翻两侧是否对称，有无倒置或内翻n乳头回缩乳头回缩o自幼发生，为发育异常自幼发生，为发育异常o近期发生则可能为乳癌近期发生则可能为乳癌乳房乳房视诊视诊o乳头分泌物乳头分泌物n提示乳腺导管有病变提示乳腺导管有病变n分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性n出血最常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于出血最常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳癌乳癌n乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎慢性囊性乳腺炎乳房乳房视诊视诊o乳头乳头n妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大n乳晕可出现明显色素沉着乳晕可出现明显色素沉着o肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退乳房乳房视诊视诊o皮肤回缩皮肤回缩n外伤或炎症外伤或炎症n如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在常提示恶性肿瘤的存在n特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象早期乳癌的征象乳房乳房视诊视诊o检查时应请患者接受各种能使前胸肌收检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作n双手上举超过头部双手上举超过头部n相互推压双手掌面相互推压双手掌面n双手推压两侧髋部双手推压两侧髋部n均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象乳房乳房视诊视诊o腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝n完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流最重要的区域最重要的区域n腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等疡、瘘管和瘢痕等乳房乳房触诊触诊o上界是第上界是第22或第或第33肋骨肋骨o下界是第下界是第66或第或第77肋骨肋骨o内界起自胸骨缘内界起自胸骨缘o外界止于腋前线外界止于腋前线乳房乳房触诊触诊o坐位时先两臂下垂坐位时先两臂下垂o然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查o仰卧位时垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称仰卧位时垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上地位于胸壁上o以乳头为中心作一垂直线和水平线将乳房分为以乳头为中心作一垂直线和水平线将乳房分为44个象限，便于记录病变部位个象限，便于记录病变部位乳房乳房触诊触诊o先健侧后患侧先健侧后患侧o检查者手指和手掌平置在乳房上检查者手指和手掌平置在乳房上o应用指腹，轻施压力应用指腹，轻施压力o以旋转或来回滑动进行触诊以旋转或来回滑动进行触诊乳房乳房触诊触诊o检查左侧乳房时由外上象限开始检查左侧乳房时由外上象限开始o顺时针方向进行由浅入深触诊直至顺时针方向进行由浅入深触诊直至44个象个象限检查完毕为止限检查完毕为止o最后触诊乳头最后触诊乳头o同样方式检查右侧，沿逆时钟方向进行同样方式检查右侧，沿逆时钟方向进行o着重注意有无红肿、热痛和包块着重注意有无红肿、热痛和包块o乳头有无硬结、弹性消失和分泌物乳头有无硬结、弹性消失和分泌物乳房乳房触诊触诊o正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感o皮下脂肪组织可影响乳房触诊的感觉皮下脂肪组织可影响乳房触诊的感觉o青年人乳房柔软，质地均匀一致青年人乳房柔软，质地均匀一致o老年人则多呈纤维和结节感老年人则多呈纤维和结节感乳房乳房触诊触诊o乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块小叶时，切勿误认为肿块o月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退经后充血迅即消退o妊娠期乳房增大并有柔韧感妊娠期乳房增大并有柔韧感o哺乳