14危重病人营养支持.ppt
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危重病人的营养支持危重病人的营养支持危重病人的营养支持危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalnutritivesupportofcriticalpatientpatient主要涉及内容主要涉及内容创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定病人营养状态的评定营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持应掌握的原则危重病人营养支持应掌握的原则肠外营养支持（肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）肠内营养支持（肠内营养支持（enteralnutrition,EN）危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位:
千卡千卡（Kcal）（Kcal）千焦千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：
作用：
肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动来源：
来源：
11克蛋白质克蛋白质4Kcal（104Kcal（1015%）15%）11克脂肪克脂肪9Kcal（359Kcal（3545%）45%）11克碳水化合物克碳水化合物4Kcal（454Kcal（4555%）55%）1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环fromfromSabistonSabistonTextbookofSurgeryTextbookofSurgery创伤创伤/感染感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系改变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗各种手术后的氮丢失各种手术后的氮丢失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失（g）151849546575114136175时限（天）1012101055101010营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临临床床营营养养支支持持维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促促进进病病人人康康复复危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归营养支持与ICU预后MICU调查：
N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。
RobinsonL,etal.CCM.2004;32:
350.MICU调查：
N200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。
BarrL,etal.Chest.2004；125：
1445571.1.1.1.病史病史病史病史营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因2.2.2.2.静态指标静态指标静态指标静态指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标体重体重体重体重（kg）（kg）（kg）（kg）=100100100100体重体重体重体重实测体重实测体重实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值标准值标准值营养状况营养状况营养状况营养状况9090无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良80908090轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良60806080中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良603030：
肥胖肥胖肥胖肥胖18-2018-20：
可能营养不良：
可能营养不良：
可能营养不良：
可能营养不良1818：
营养不良营养不良营养不良营养不良男性男性男性男性BMI10BMI10，女性，女性，女性，女性BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大BMI20BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳老年人老年人老年人老年人BMI22BMI10mm40%50%*30%39%*13mm上臂中部肌周长男20.2cm40%50%*30%39%*18.6cm肌酐/身高指数160%80%*40%59%*40%*白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g/L转铁蛋白2.52.0g/L1.82.0g/L1.61.8g/L200012002000900120015g*营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价经验性估计经验性估计经验性估计经验性估计：
轻度应激：
轻度应激：
轻度应激：
轻度应激：
2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：
中度应激：
中度应激：
中度应激：
3030303040kcal/40kcal/40kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：
重度应激：
重度应激：
重度应激：
4040404050kcal/50kcal/50kcal/50kcal/天；天；天；天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：
特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：
特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：
特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：
6060606080kcal/80kcal/80kcal/80kcal/天。
天。
天。
天。
Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式预计公式预计公式：
静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢REE（REE（男男男男）=66.47+13.75）=66.47+13.75体重体重体重体重+5+5身高身高身高身高-6.76-6.76年龄年龄年龄年龄REE（REE（女女女女）=65.09+9.56）=65.09+9.56体重体重体重体重+1.85+1.85身高身高身高身高-4.68-4.68年龄年龄年龄年龄危重病人危重病人能量需求的评估能量需求的评估间接测热法间接测热法：
通过测定氧耗及二氧化通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。
是现代临床碳产量来间接计算代谢率。
是现代临床的金标准。
的金标准。
危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则“允许性”低热卡应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性允许性”低热卡喂养。
低热卡喂养。
补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等营养支持的时机营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。
、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。
2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。
、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。
3、临床无大出血情况。
、临床无大出血情况。
4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。
、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。
5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。
、胆道梗阻解除。
营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式TPNPN+ENTEN肠外营养支持肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）Totalparenteralnutrition,TPNPartialparenteralnutrition,PPN应用指征应用指征TPN:
1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
肠外营养支持肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）碳水化合物碳水化合物种类种类种类种类:
单糖单糖单糖单糖:
葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖双糖双糖双糖:
蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖多糖多糖:
淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、功能功能功能功能:
提供能量提供能量提供能量提供能量;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；需求需求需求需求:
最低需要量最低需要量最低需要量最低需要量100100100100克克克克/天天天天.（防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒）肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则1肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则1重症病人营养支持的重要策略：
重症病人营养支持的重要策略：
葡萄糖：
脂肪保持在葡萄糖：
脂肪保持在60:
4050:
50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。
脂肪脂肪组成组成组成组成:
大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。
红花油、卵磷脂、甘油。
功能功能功能功能:
1.:
1.:
1.:
1.浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源;2.2.2.2.构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织；3.3.3.3.必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源;4.4.4.4.促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收;5.5.5.5.维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6.6.6.6.饱腹作用饱腹作用饱腹作用饱腹作用（延长胃的排空延长胃的排空延长胃的排空延长胃的排空）.）.）.）.需求需求需求需求:
1.:
1.:
1.:
1.占总能量的占总能量的占总能量的占总能量的30%30%30%30%50%;50%;50%;50%;2.2.2.2.平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸;3.3.3.3.必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的3%3%3%3%肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2细胞膜肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2常用类型：
长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。
10，20，30。
每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）
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