11利尿药和脱水药.ppt

11利尿药和脱水药.ppt

《11利尿药和脱水药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11利尿药和脱水药.ppt（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第十一章第十一章利尿药和脱水药利尿药和脱水药10/25/20221第一节第一节利尿药利尿药利尿药利尿药（diuretics）（diuretics）是一类直接作是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物类药物。

10/25/20222一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。

及分泌而实现的。

（一一）肾小球滤过肾小球滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。

约成份均可滤过而形成原尿。

约99%99%的原尿在肾小管的原尿在肾小管被再吸收。

被再吸收。

增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。

弱。

目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。

解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。

10/25/20223CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗10/25/2022410/25/20225（二二）肾小管肾小管1.1.近曲小管近曲小管再吸收再吸收65%65%70%Na70%Na+。

吸收机制：

吸收机制：

NaNa+-H-H+反向转运系统：

反向转运系统：

NaNa+与与HH+按按1111进行交换而进入细胞内进行交换而进入细胞内NaNa+通过基底膜离开细胞通过基底膜离开细胞能量来源：

钠泵能量来源：

钠泵（K（K+、NaNa+-ATPaseATPase）驱动驱动HH+的产生来自的产生来自HH22OO与与COCO22所生成的所生成的HH22COCO33，这一反应需上皮细胞内这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶碳酸酐酶的催化，然后的催化，然后HH22COCO33再解离成再解离成HH+和和HCOHCO33-，HH+将将NaNa+换入换入细胞内，然后由细胞内，然后由NaNa+泵将泵将NaNa+送至组织间液。

送至组织间液。

10/25/20226CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+在近在近曲小管曲小管的再吸的再吸收，主收，主要通过要通过H+-Na+交换交换,原原尿中尿中6570%6570%的的NaNa+在在近曲小管近曲小管被再吸收被再吸收10/25/202272.2.髓袢升支粗段髓袢升支粗段吸收原尿中吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+，而不伴有水的再吸而不伴有水的再吸收。

是收。

是高效利尿药高效利尿药的重要作用部位的重要作用部位KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运（co-transport）（co-transport）系统：

将系统：

将22个个ClCl-，一个一个NaNa+和一个和一个KK+同向转运到细胞内。

同向转运到细胞内。

转运动力：

动力来自间液侧转运动力：

动力来自间液侧KK+、NaNa+-ATP-ATP酶对胞酶对胞内内NaNa+的泵出作用，即共同转运的能量来自的泵出作用，即共同转运的能量来自NaNa+浓度差浓度差的势能，进入胞内的的势能，进入胞内的ClCl-，通过间液侧离开细胞，通过间液侧离开细胞，KK+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成KK+的再循的再循环。

环。

10/25/20228Na+再吸收原尿中再吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa,对对HH22OO的通的通透性低透性低10/25/20229稀释功能：

稀释功能：

原尿流经髓袢升支时，随着原尿流经髓袢升支时，随着NaClNaCl的再吸收，小管的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水而形成无溶质的净水（freewater）（freewater）。

肾髓质高渗：

肾髓质高渗：

NaClNaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。

质高渗区。

浓缩功能：

浓缩功能：

当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。

并经腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。

并经抗利尿激素抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去，称净水的再吸收。

水被再吸收回去，称净水的再吸收。

10/25/202210高效能利尿药：

高效能利尿药：

呋塞米，依他尼酸等呋塞米，依他尼酸等中效能利尿药：

中效能利尿药：

噻嗪类：

噻嗪类：

如氢氯噻嗪。

如氢氯噻嗪。

非噻嗪类：

如氯酞酮非噻嗪类：

如氯酞酮低效能利尿药：

低效能利尿药：

螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利二、常用利尿药二、常用利尿药10/25/202211

（一）

（一）高效能利尿药高效能利尿药药物：

呋噻米（药物：

呋噻米（furosemidefurosemide,速尿）速尿）依他尼酸（依他尼酸（etacrynicetacrynicacid,acid,利尿酸）利尿酸）u作用快、强而短暂。

作用快、强而短暂。

u主主要要抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-同同向向转转运运系系统统妨妨碍碍NaClNaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。

的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。

u临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭u主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。

主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。

10/25/202212【药理作用】1.1.利尿作用：

利尿作用：

作用强大，与剂量有关，有个体差异作用强大，与剂量有关，有个体差异机制：

抑制肾小管髓袢升枝粗段机制：

抑制肾小管髓袢升枝粗段KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共共同转运同转运（co-transport）（co-transport）系统，妨碍系统，妨碍NaClNaCl的重吸收，的重吸收，抑制了抑制了稀释功能；稀释功能；浓缩功能。

浓缩功能。

KK+-Na-Na+、HH+-Na-Na+交换增加交换增加2.2.扩血管扩血管：

扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量血流量与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。

与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。

10/25/202213【临床应用临床应用】1.1.水肿：

严重水肿，不常规应用水肿：

严重水肿，不常规应用2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿扩张容量血管扩张容量血管利尿利尿3.3.预防急性肾衰：

预防急性肾衰：

扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管4.4.高钙血症高钙血症5.5.加速毒物排出：

配合输液加速毒物排出：

配合输液10/25/202214【不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱低血容量低血容量低血钾：

低血钾：

症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。

血钾的发生。

低血钠低血钠低氯碱血症等。

低氯碱血症等。

注意纠正低血注意纠正低血MgMg2+2+10/25/2022152.2.耳毒性：

眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾耳毒性：

眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。

衰者易发生。

原因：

耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电原因：

耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如解质成分改变，如Na+Na+、ClCl-浓度的升高等可能与耳浓度的升高等可能与耳毒有关，毒有关，耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。

耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。

3.3.高尿酸血症：

重吸收高尿酸血症：

重吸收分泌分泌4.4.其他：

恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出其他：

恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。

偶有皮疹、骨髓抑制。

现胃肠出血。

偶有皮疹、骨髓抑制。

不良反应不良反应10/25/202216【药物相互作用】氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。

强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。

非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排NaNa+作用，尤其在血容量降低时。

作用，尤其在血容量降低时。

华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。

部位，而增加药物的毒性。

10/25/202217（二二）中效能利尿药中效能利尿药噻嗪类利尿噻嗪类利尿药药噻嗪类噻嗪类（thiazidesthiazides）利尿药基本结构相似。

利尿药基本结构相似。

氯酞酮氯酞酮（chlortalidonchlortalidon）无噻嗪环结构，但其药无噻嗪环结构，但其药理作用相似。

理作用相似。

10/25/202218【体内过程体内过程】脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率80%80%80%80%。

（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%30%30%35%,35%,35%,35%,稍差），稍差），稍差），稍差），在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢排泄：

近曲小管分泌排泄：

近曲小管分泌排泄：

近曲小管分泌排泄：

近曲小管分泌少量由胆汁排泄。

少量由胆汁排泄。

少量由胆汁排泄。

少量由胆汁排泄。

10/25/202219【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用中等强度利尿中等强度利尿机制：

作用于远曲小管近端，干扰机制：

作用于远曲小管近端，干扰NaNa+、ClCl-共同共同转运系统，减少转运系统，减少NaClNaCl的重吸收。

同时伴的重吸收。

同时伴有有KK+的丢失。

的丢失。

促进远曲小管由促进远曲小管由PTHPTH调节的调节的CaCa2+2+重吸收过程，减少重吸收过程，减少尿尿CaCa2+2+含量含量10/25/2022202.2.降压作用：

降压作用：

排钠利尿排钠利尿降低血管对降低血管对NANA的敏感性的敏感性3.3.抗尿崩症：

抗尿崩症：

明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减少饮水少饮水抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细，增加远曲小管及集合管细胞内胞内cAMPcAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。

通透性。

10/25/202221【临床应用临床应用】1.1.水肿水肿轻中度水肿轻中度水肿2.2.降血压降血压3.3.尿崩症尿崩症轻型轻型10/25/202222【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。

2.2.高尿酸血症高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。

排出减少。

3.3.升高血糖升高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。

的利用，糖尿病者慎用。

4.4.其他其他偶有过敏反应。

偶有过敏反应。

10/25/202223（三三）低效能利尿药低效能利尿药留钾利尿药留钾利尿药螺内