恶性肠梗阻治疗的专家共识Word文档格式.docx

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3.恶性肠梗阻的病理类型

（1）机械性肠梗阻：

这是MBO最常见的病理类型。

病理亚型包括：

肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；

肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；

肠壁内占位MBO，如皮革肠（intestinallinitusplastica）MBO。

（2）功能性肠梗阻：

又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变（尤多见于肺癌患者）、慢性假性肠梗阻（CIP）、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。

4.恶性肠梗阻的病理生理变化

恶性肠梗阻发生后，肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。

肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。

正常情况下，消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。

人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000ml。

肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。

积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。

肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；

同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。

尽管肠道运动不能使肠内容物通过，但肠道仍然持续不协调蠕动，这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。

梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状（图1）。

梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。

随着病情进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。

肠壁充血水肿还可导致前列腺素（PG）、血管活性肠肽（VIP）等炎性因子分泌增多，从而增加细胞膜通透性，进一步加剧肠腔内液体的积聚。

同时，肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。

肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。

临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。

诊断

1.临床表现

MBO大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。

常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等（见表1）。

初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。

症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。

症状与肠梗阻部位及程度相关。

2.影像学检查

（1）X线腹部平片：

诊断肠梗阻的常用检查方法。

可以显示肠梗阻的一些征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。

结合临床表现，可以诊断肠梗阻及梗阻部位。

（2）腹部CT扫描：

推荐在有条件的情况下，作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。

腹部CT可评估肠梗阻部位及程度，还可能评估肿瘤病变范围，为决定进一步治疗方案（如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等）提供依据，同时还可用于术后随访。

（3）胃肠造影：

上段小肠梗阻（口服造影）和结直肠梗阻（灌肠造影）有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。

值得注意的是，钡剂虽能提供清晰的对比影像，但因不能吸收，可能导致严重的梗阻，MBO禁忌使用；

推荐使用水溶性碘对比剂，该造影剂可提供与钡剂相似的影像，并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动；

鉴于腹部CT的广泛使用，目前临床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。

3.诊断要点

根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。

MBO诊断要点包括：

（1）恶性肿瘤病史；

（2）既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；

（3）间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；

（4）腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；

（5）腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

治疗

1.治疗总则

治疗目标：

改善生活质量。

治疗原则：

个体化姑息治疗。

应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。

治疗方法：

手术治疗、药物和其他姑息治疗。

2.手术治疗

MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性。

手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一，但应严格掌握手术指征。

仅适用于机械性梗阻和（或）肿瘤局限、单一部位梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。

对于经过选择的适宜患者，手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。

Zoetmulder等的研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗。

但对一些不适于进行手术治疗的MBO患者，手术不但没有治疗作用，反而会给患者带来额外的痛苦和负担，应该选择其他治疗方法控制症状。

研究显示，手术治疗的症状缓解率为42%～85%，并发症发生率为9%～90%，死亡率为9%～40%，复发率为10%～50%。

（1）手术治疗目的：

主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；

次要目的是延长生存时间。

（2）手术治疗效果评价指标：

症状（包括恶心、呕吐、疼痛等）缓解的程度；

生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解>

60天等；

生存时间，多数学者认为，术后生存时间>

60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。

（3）手术治疗适应证：

粘连引起的机械性梗阻；

局限肿瘤造成的单一部位梗阻；

对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）；

（4）手术治疗绝对禁忌证：

近期开腹手术证实无法进一步手术；

既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；

累及胃近端；

影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；

触及弥漫性腹腔内肿物；

大量腹水，引流后复发。

（5）手术治疗相对禁忌证：

有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；

腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）；

一般情况差；

营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症）；

高龄；

既往腹腔或盆腔放疗。

（6）可选择的手术方案：

松解粘连；

肠段切除；

肠段吻合；

肠造瘘。

3.药物治疗

不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。

药物种类：

止痛药（主要为阿片类镇痛药及抗胆碱类）、止吐药、激素类药及抗分泌药。

抗肿瘤治疗

用药要点：

药物治疗的剂量和给药途径需个体化。

大多数MBO患者不能口服给药；

静脉给药最好经中心静脉置管给药；

可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。

（1）镇痛药

①阿片类药物

可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。

对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。

哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。

阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。

强阿片类药治疗时，应重视个体化滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。

此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。

②抗胆碱类药

抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。

抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应（如失眠和欣快）较阿片类药少。

（2）止吐药

①促动力药

药物为甲氧氯普胺（胃复安）。

适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。

由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。

②中枢止吐药

根据病情选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；

或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。

（3）激素类药物

地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。

但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。

（4）抗分泌药

①抗胆碱类药

如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。

相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。

由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用，因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用。

可引起口腔干燥、口渴等不良反应。

②生长抑素类似物

奥曲肽可有效控制MBO的恶心、呕吐症状，其作用优于抗胆碱类药。

在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展，其与促胃肠动力药、中枢止吐药等联用安全有效。

国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。

对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽仍然有效。

同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能快速恢复，逆转肠梗阻。

（组合：

胃复安+DXM+奥曲肽+氟哌啶醇）

长效奥曲肽单次肌肉注射，每月1次，用药后的血浆药物浓度持续稳定，克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。

长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状，增强患者用药的依从性。

Matulonis等研究证实，奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。

推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>

1个月的MBO患者。

4.其他治疗

（1）补液

补液适用于存在脱水症状的MBO患者。

MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服补液量无关。

口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施，可能减轻口干、口渴症状。

补液方法静脉或皮下输液。

静脉补液方法长期应用会给患者带来不适和不便，因此长期静脉补液仅适于有中心静脉置管的患者。

与静脉输液相比，皮下输液具有方便、安全、有效和费用相对低廉的优点，可以在家中使用，是无中心静脉置管患者的可靠选择。

补液量必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。

研究显示，每日肠外补液量>

1L者，可显著减轻恶心症状。

但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。

一般每日补液量为1～1.5L。

！

补液成分5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。

高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。

可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。

经皮下输液补钾时需要密切监测。

有文献报告，轻度低钾患者经皮下输液方式补钾，其氯化钾浓度范围为10～40mmol/L。

经皮下输液补钾的安全性数据尚不充足。

（2）全胃肠外营养（TPN）

TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养，纠正或预防与营养不良相关的症状。

TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症，延长不必要的住院时间。

TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者（肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者）。

Cozzagliao等的研究结果显示，TPN适用于Karnofsky行为状态（KPS）评分>

50%，而且预期生存时间>

2个月的MBO患者。

（3）自张性金属支架

自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。

该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议，因此应根据患者个体情况谨慎选用。

多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。

常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。

（4）鼻胃管或鼻肠管引流（NGT）

NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。

长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。

NGT可产生严重明显不适感，引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。

（5）胃造瘘

胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者，慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。

胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘（PEG）。

PEG创伤小，是首选的胃造瘘方法。

83%～93%胃造瘘患者的恶心、呕吐症状可能明显缓解。

胃造瘘及间歇减压后，还可允许患者少量进食，让患者“恢复”胃肠道的积极功能状态，从而避免使用NGT所致的身心痛苦。

总结

《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织制定。

参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗、肿瘤内科、肿瘤外科、普通外科、妇科肿瘤、影像学科等多学科领域的数十位全国知名专家学者。

MBO专家共识的制定工作经历了临床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议修改等多步骤工作。

《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版是在借鉴欧洲姑息治疗学会MBO治疗的指南及国外经验的基础上，结合国内临床实际情况，经过专家们一年多的努力达成的共识。

晚期癌症及终末期癌症患者MBO治疗的主要目标是改善生活质量。

MBO的治疗总则是个体化姑息治疗，应该根据患者疾病的阶段、病因及表现、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。

由于晚期癌症MBO患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前MBO的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践，进一步完善晚期癌症MBO处理的专家共识。

表1恶性肠梗阻的常见症状和特点

症状

性质

梗阻部位和原因

特征性表现

呕吐

间歇性或持续性

十二指肠、小肠梗阻多见，出现早；

大肠梗阻在晚期也可出现呕吐。

胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗阻部位为上腹部难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠梗阻的首发症状。

恶心

间歇性或续性

绞痛

程度和部位因梗阻近端扩张肠道的不同而变化

肠腔内气体和液体蓄积；

小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛、间歇期短；

大肠梗阻时，疼痛较轻、位置较深、间歇期较长。

急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或疼痛部位固定，可能提示穿孔或回肠、结肠绞窄；

腹部触诊时疼痛加重，可能提示腹膜刺激或肠穿孔。

持续腹痛

程度和部位可变

由腹膨胀、肿瘤和（或）肝脏肿大造成

口干

常与抗胆碱药不良反应或口腔护理不够相关，也可能与严重缺水、代谢异常相关。

便秘

完全性肠梗阻时，排便和排气消失；

不全性肠梗阻时则间歇出现不排便。

腹泻

肠道细菌导致粪便液化表现

感

谢

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