脑卒中康复护理措施及指导Word格式.docx
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重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。
每天做2~3次，直到主动运动恢复对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿。
同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。
按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行，不使用强刺激性手法。
对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以摩擦和揉捏。
3.主动活动
软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。
主要原则是利用躯于肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。
（1）体位变换：
为了预防压疮和肺部感染，尽早使病人学会向两侧翻身。
另外由于仰卧位会强化伸肌优势，健侧卧位会强化患侧屈肌优势，患侧卧位会强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉李模式出现。
一般2小时变换体位一次。
脑卒中病人变换体位或者做训练时，握手的方法应用Bobath握手，即双手手指叉握，患于大拇指置于健侧拇指之上。
被动向健侧翻身训练，先旋转上半部躯干，再旋转下半部躯干。
护士一手放在颈部下方，另一手放在患侧肩胛骨周围，将病人头部及上半部躯干转呈侧卧位，然后一只手放在患侧骨盆将其转向前方，另一手放在患侧膝关节后方，将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。
被动向患侧翻身训练：
护士先将患侧上肢放置于外展90°
的位置，再让病人自行将身体转向患侧，若病人处于昏迷状态或体力较差时，则可采用向健侧翻身的方法帮助病人翻身。
主动向健侧翻身训练：
病人仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上，屈膝，健腿插入患腿下方。
交叉双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性或护士在患侧肩部给予支持，使双上肢和躯干一起翻向健侧。
主动向患侧翻身训练：
病人仰卧位，双手手指交叉在一起，上肢伸展，健侧下肢屈曲。
两上肢左右侧向摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
（2）桥式运动:
进行翻身训练的同时，必须加强病人伸髋屈膝肌的练习，可有效防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突所形成的偏瘫步态。
双侧桥式运动:
取仰卧位，上肢放于体侧，双腿屈曲，足踏床，然后将臀主动抬起，并保持骨盆成水平位，维持一段时间后慢慢地放下。
单桥式运动:
在病人较容易地完成双桥式运动后，让病人悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀。
动态桥式运动：
为了获得下肢内收、外展的控制能力，病人仰卧屈膝，双是踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作的幅度和速度。
然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。
（二）痉挛期
一般肢体的痉率出现在软瘫期2~3周并逐渐加重，持续3个月左右。
此期康复护理的目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动机式，促进分离运动的出现。
1.抗痉挛训练
大多数病人患侧上肢以屈肌痉率占优势，下肢以伸肌痉率占优势。
抗痉李训练方法具体包括以下方法。
（1）卧位抗痉挛训练：
采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩脚骨向前患肘伸直。
伸卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。
此外，还可以进行桥式运动，也有利于抑制下肢伸肌痉率。
（2）被动活动肩关节和肩胛带：
病人仰卧，以Bobath式握手，用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。
可帮助上肢运动功能的恢复，也可预防肩痛和肩关节挛缩。
（3）下肢控制能力训练：
卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力、为以后行走训练做准备。
屈曲动作训练：
目的是抑制下肢伸肌异常运动模式的产生，促进下肢分离运动的出现，主要进行屈髋、屈膝动作。
取仰卧位，上肢置于体侧，或双手十指交叉举至头顶。
护士一手将患足保持在背屈位、足底支撑于床面，另一手扶持患侧膝关节，维持髋关节呈内收位，令患足不离开床面而移向头端，完成髋、膝关节屈曲，然后缓慢地伸直下肢，如此反复练习。
也可在坐位下完成屈膝练习。
踝背屈训练：
病人取仰卧位，双腿屈曲，双足踏在床面上。
护士一手拇指、示指分开，夹住患侧踝关节的前上方，用力向下按压，使足底支撑于床面，另一只手使足背屈外翻。
当被动踝背屈抵抗消失后，让病人主动保持该位置，随后指示病人主动背屈踝关节。
用冰、毛刷快速刺激趾尖、足背和足背外侧容易诱发踝背屈。
注意开始时要防止病人过度用力引起足内翻。
下肢内收、外展控制训练：
方法见动态桥式运动。
2.坐位训练
只要病情允许，应尽早采取床上坐位训练。
长期在床上制动，尤其是老年人，可产生许多严重的并发症，如静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等。
（1）坐位耐力训练：
开始坐起时可能发生体位性低血压，故应首先进行坐位耐力训练。
取坐位时，不宜马上取直立90°
坐位，可先取30°
坚持30分钟后，再依次过渡到45°
、60°
、90°
。
如已能坐位30分钟，则可进行从床边坐起训练。
（2）从卧位到床边坐起训练：
从患侧坐起时，仰卧位，病人将患腿置于床边外，使膝关节屈曲，开始时需康复护士促进这一动作，或用健腿把患腿拾到床边。
然后健侧上肢向前过身体，同时旋转躯干，健手在患侧推床以支撑上身、并摆动健腿到床外，帮助完成床边坐位。
若病人需要更多的帮助，护士可将其上肢环绕病人的头和患肩，通过身体扶持病人坐直。
从健侧坐起时，先向健侧翻身，健侧上肢屈曲缩到体下，双腿远端垂于床边，头问患侧（上方）侧屈，健侧上肢支撑慢慢坐起。
病人由床边坐位躺下，运动程序与上述相反。
（三）恢复期
恢复期早期患侧肢体和躯干肌力尚弱，还没有足够的平衡能力，因此，坐起后常不能保持良好的稳定状态。
故恢复期应先进行平衡训练。
1.平衡训练
平衡分为三级：
一级平衡为静态平衡；
二级平衡为自动动态平衡；
三级平衡为他动动态平衡。
平衡训练包括左右和前后训练。
在静态平衡完成后。
进行自动动态平衡训练。
即要求病人的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。
最后进行他动动态平衡训练。
即在他人一定外力推动下仍能保持平衡。
（1）坐位平衡训练：
静态平衡训练：
病人取无支撑下床边或椅子上静坐位，髋关节、膝关节和踝关节均屈曲90°
，足踏地或踏支持台，双足分开约一脚宽，当感到双手已不再用力双手置于膝上。
护士协助病人调整躯干和头至中间位，然后慢慢地倒向一侧，要求病人自己松开双手，此时病人可保持该位置数秒。
调整身体至原位，必要时给予帮助。
静态平衡训练完成后，让病人自己双手手指交叉在一起，伸向前、后、左、右、上方和下方并有重心相应的移动，此称为自动动态平衡训练，完成被动动态平衡训练后就可认为已完成坐位平衡训练，此后坐位训练主要是耐力训练。
偏瘫病人坐位时常出现脊柱向健侧侧弯，身体重心向健侧臀部偏移。
护士应立于病人对面，一手置于患侧腋下，协助患侧上肢肩胛带上提，肩关节外展、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，患于支撑于床面上，另一手置于健侧躯干或患侧肩部，调整病人姿势，使病人躯干伸展，完成身体重心向患侧转移，达到患侧负重的目的。
（2）立位训练：
为行走训练做准备
起立训练：
病人双足分开约一脚宽，双手手指交叉，上肢伸展前伸，双腿均匀持重，慢慢站起，此时护士站在病人面前，用双膝支撑病人的患侧膝部，双手置于病人臀部两侧帮助病人重心前移，伸展髋关节并挺直躯干，坐下时动作相反。
要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。
站位平衡训练：
静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂于体侧，护士逐渐除去支撑，让病人保持站位。
注意站位时不能有膝过伸。
病人能独立保持静态站位后，让病人重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力，同时让病人双手交叉的上肢（或仅用健侧上肢）伸向各个方向，并伴随躯干（重心）的相应摆动，训练自动态站位平衡。
如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。
患侧下肢支撑训练：
当患侧下肢负重能力提高后，就可以开始进行患侧单腿身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作站立训练。
病人站立位，用健足放在护士腿上。
为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15°
左右。
随着患侧下肢负重能力的提高，可用另一手握住病人健足，使之向下伸的力量减弱，进而使患侧下肢负重能力逐渐接近单足站立平衡能力。
2.步行训练
当病人达到自动动态平衡后，患腿持重达体重的一半以上，且可向前迈步时才可开始步行训练
（1）步行前准备：
先练习扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等活动，以及患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。
（2）扶持步行：
护士站在偏瘫侧，一手握住患手，掌心向前；
另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前处，与病人一起缓慢向前步行，训练时要按照正确的步行动作行走或平行杠内步行，然后扶杖步行到徒手步行。
（3）改善步态训练：
步行训练早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝控制训练。
如出现患侧骨盆上提的画圈步态，说明膝屈曲和踝背屈差，应重点训练。
（4）复杂步态训练：
如高抬腿步，走直线，绕圈走，转换方向，跨越障碍各种速度和节律地步行以及训练步行耐力，增加下肢力量（加上斜坡），训练步行稳定性（如在窄步道上步行）和协调性（如踏固定自行车）。
（5）上下楼梯训练：
上下楼梯训练应遵照健腿先上、患腿先下的原则。
护士站在患侧后方，一手协助控制患膝关节，另一手扶持健侧腰部，帮助将重心转移至患侧，健足先登上一层台阶。
健肢支撑稳定后，重心充分前移，护土一手固定腰部，另一手协助患腿抬起，髋膝关节屈曲，将患足置于高一层台阶。
如此反复进行，逐渐减少帮助，最终能独立上楼梯。
下楼梯时，护士站在患侧，协助完成膝关节的屈曲及迈步。
病人健手轻扶楼梯以提高稳定性，但不能把整个前臂放在扶手上。
3.上肢控制能力训练，包括臂、肘、腕、手的训练:
（1）前臂的旋前、旋后训练：
指导病人坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌，亦可在任何体位让病人转动手中的一件小物件。
（2）肘的控制训练：
重点在于伸展动作上。
病人仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。
（3）腕指伸展训练：
双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举于过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。
4.改善手功能训练
患手反复进行放开、抓物和取物品训练，纠正错误运动模式。
（1）作业性手功能训练：
通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练病人双手协同操作能力。
（2）手的精细动作训练：
通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等动作以及进行与日常生活有关的训练，加强和提高病人手的综合能力。
（四）言语功能障碍
语言是交流沟通的重要手段，发病后要尽早开始语言训练。
尽管病人失语，但仍需与其进行语言或非语言交流，通过交谈和观察，全面评价语言障碍的程度，并列举语言功能恢复良好者案例，同时加强心理疏导，增强其语言训练的信心。
1.失语症的康复护理
病人首先可进行听理解训练和呼吸训练，以后逐渐同步进行语言表达训练和书写训练。
（l）Schuell的刺激法（认知刺激法）:
治疗是通过刺激言语过程，促进病人的言语功能。
核心要求:
以强的听觉刺激为基础，根据失语情况选用听、视或触觉刺激方式和刺激强度反复给予刺激。
一次刺激未能引出反应则反复几次以提高其反应性。
刺激应引出反应，如不能引起反应，应改变刺激方式或减轻难度，诱发应答。
反馈：
错误反应不要给予否定，而是给予提示，直到病人应答正确。
具体做法：
根据失语症类型选择治疗课题，按语言模式及程度选择训练课题，选择句子、单词或词组（如：
西瓜、橘子、桃子、皮球等）通过听、视或触觉刺激病人作出反应，当病人无反应或反应不全时提示病人（如：
描述、手势）等或给予适当的反应时间。
（2）阻断去除法：
其应用于失语症病人基本保留语言能力，而语言的运用能力存在障碍，通过训练可获得语言运用能力。
方法：
将未受阻断的较好的语言形式作为“前刺激”引出另一种语言形式有语义关联的语言形式的正确反应。
（3）程序介绍法：
将刺激的顺序分成若干阶段，对刺激的方法和反应的强化严格限度，使之有再现性并定量测定正确率。
它是认知刺激法和操作条件反射法的结合。
（4）脱抑制法：
此方法是利用保留的功能，如唱歌来解除功能的抑制。
（5）功能重组法：
通过对功能残存成分的重新组织或加上新的成分，而产生一个适合于操作性的功能系统。
（6）间接法:
其以改善日常生活交流能力为目的的方法，包括：
交流效果促进法；
功能性交际治疗；
小组治疗及交流板的应用等。
2.构音障碍病人的康复护理
应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。
每次训练应注意合适的训练环境及训练时间，要考虑病人的注意力、耐力及兴趣，可根据病人的日常生活及工作选择训练内容。
语言训练的同时进行整体康复。
（五）摄食和吞咽障碍
昏迷病人最初1~2天禁食，待病情稳定后进行鼻饲。
大多数病人仅在初期需要鼻饲，严重的吞咽困难者需要终身鼻饲或其他方法替代进食。
早期进行吞咽训练，会改善吞咽困难，预防因吞咽障碍导致的误吸、营养不良等并发症。
吞咽训练的具体方法详见第五章第三节。
（六）认知功能障碍
认知功能障碍常常给病人的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对病人的全面康复起着极其重要的作用。
训练要与病人的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。
详细请参见第五章第二节。
（七）心理和情感障碍
由于对疾病认识的异常，病后的抑郁状态及情感失控，所以脑卒中病人会出现不同程度的心理和情感障碍。
因此，心理和情感障碍的康复护理尤为重要。
具体包括以下几个方面：
1.建立良好的护患关系，促进有效沟通
良好的护患关系是良好沟通的精髓与切人点。
建立良好的病友关系，振奋病人精神。
2.运用心理疏导，帮助病人从认识上进行重新调整
消除诱因，帮助病人建立正常的情绪反应模式；
促进病人建立主动认知模式，鼓励病人通过各种方式倾诉内心痛苦体验；
对病人需要给予理解和支持；
给予病人安慰、激励、解释与积极暗示，指导其从正面、有利的方面看待现实，增强心理应激能力。
3.认知行为干预
根据认知过程影响情绪和行为的理论，通过认知和行为来改变病人不良认知和功能失调性态度。
首先评估病人认知能力及其与自我放松技巧的关系以及接受新事物的能力，鼓励病人练习自我活动技巧，增加成就感；
模仿正面形象，自我校正错误行为，提高病人对现实的认知能力。
（1）放松技巧
康复护士根据“代偿”和“升华”心理防御机制，符合病人心理的赞赏、鼓励和美好的语言劝导，巧妙转移病人不良心境。
教会其自我行为疗法，如转移注意力、想象、重构、自我鼓励、放松训练等减压技巧，有助于减轻病人抑郁程度。
（2）音乐疗法
音乐疗法对脑卒中后抑郁病人有较好的疗效，其中感受式音乐疗法因其简便易行而常被作为首选方法。
通过欣赏旋律优美、节奏舒适的轻音乐可引起病人的注意和兴趣，达到心理上的自我调整。
（八）日常生活活动能力
目的是争取生活自理，并可进行必要的家务和户外活动等。
早期即可开始通过持之以恒的日常生活活动训练，争取能自理生活，从而提高病人生活质量。
训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。
为完成日常生活活动能力训练，可选用一些适用的装置，如便于进食的特殊器皿、改装的牙刷、各种形式的器皿及便于穿脱的衣服。
脑卒中康复护理指导
康复指导原则，教育病人主动参与康复训练，并持之以恒，积极配合治疗原发疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、心血管病等；
指导有规律的生活，合理饮食，睡眠充足，适当活动，劳逸结合，保持大便通畅，鼓励病人日常生活活动自理；
指导病人修身养性，保持情绪稳定，避免不良情绪刺激，学会辨别和调节自身不良习惯，培养兴趣爱好，如下棋、写字、绘画、晨晚锻炼、打太极拳等，唤起他们对生活的乐趣。
增强个体耐受、应付和摆脱紧张处境的能力，有助于整体水平的提高；
争取获得有效的社会支持系统，包括家庭、朋友、同事、单位等社会支持。
康复指导方法包括以下几个方面。
（1）用药指导
耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药；
出院后合理用药、积极锻炼并定期随访。
（2）计划性指导
制订教育计划，通过宣传卡、健康教育处方和公休座谈会的方式，耐心向病人及家属讲解所患疾病有关知识、危险因素及预防，介绍治疗本病的新药物、新疗法，指导正确服药和进行功能训练等。
目的使健康教育对象对所患疾病有切合实际的认识和评价，重新树立起病损后的生活和工作目标，为病人重返社会打下基础。
（3）随机指导
针对病人及家属不同时期的健康问题及心理状态进行非正式的随机教育。
可贯穿于晨、晚间护理、巡视病房及护理操作中，也可利用探视时同向病人、亲属讲解脑卒中有关知识。
（4）示范性指导
通过早期给予体位摆放及肢体训练方法，逐渐教会病人及家属协助，积极进行自我康复训练，经过行为替代达到适应正常生活，最大限度发挥潜能。
（5）交谈答疑式指导
让病人及家属提出心理上的疑点、难点，积极给予回答和解决。
通过交谈将病人最渴望得到的相关知识讲述给病人及家属，从而使他们更积极主动地参与到康复护理中。
（6）出院指导
提供科学的护理和协助锻炼的方法，强调对病人的情感支持，定期随访指导，鼓励职业康复训练，把疾病造成的不利因素降低到最小。
鼓励病人成立俱乐部，组织同类病人，由康复成功者自己介绍经验，特别是如何配合训练的体会。
由于脑卒中病人的康复训练是长期、艰苦的，因而坚持不懈是至关重要的。
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