护理质控细则Word格式文档下载.docx
《护理质控细则Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质控细则Word格式文档下载.docx（66页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
核心制度执行100%
护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录
14
未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分
常规、流程及
预案
专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录
未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣0.5分
投诉、纠纷
积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件
每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分
纠错能力
发生问题及时纠正，不重复出现
问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。
科学研究
科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全
无课题不得分；
有目标但未按进度推进者每月扣0.2分
病区管理
病区环境清洁、安静、不噪杂；
科室陪探视人员管理规范；
病室一患一陪护；
探视人员少
1项不合格扣0.5分
二、护理人员规范化服务考核标准（100分）
分值
仪容仪表
1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务
日常常规检查及定期检查相结合。
检查护士长、护士、护生仪表、仪容。
每项不符合扣1-2分。
2、头发清洁无异味、不染异彩发
3、头发前不过眉，后不过肩
2
4、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）
5、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边
6、燕帽平整干净、佩戴端正；
戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低
7、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚
8、着白色护士鞋、保持清洁无污垢
9、不佩戴夸张饰品；
手指甲清洁不染色
10、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所
仪态
1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方
观察在岗护士长、护士仪态。
2、站姿挺拔、忌双手叉腰。
抱胸或插入口袋
3、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿
4、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹
5、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀
6、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范
7、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬
8、工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，挖耳口鼻等不良习惯
4
9、遇见来访者时，要主动行礼致意
语言行为
1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式
日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；
随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。
每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。
2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然
3、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人
4、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言
5、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑
6、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌
7、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰
8、不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私
9、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解
10、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事
三、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）
任务目标
患者安全管理
有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施落实有效。
查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。
危重患者导管妥善固定，标识正确。
查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。
高危患者出科检查必须由护士陪同。
1
护士未陪同者扣1分。
口服药发药服药到口率100%，发药后患者及护士签字。
发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。
严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱打印及时齐全，查对后签全名。
抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。
低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。
监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。
消毒隔离
严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
掌握或执行不准确扣1分。
酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。
一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。
一处不符合要求扣1分。
手消毒液开启后注明开启时间，使用时间≤1月。
不符合要求扣1分
护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
手卫生未执行一次扣2分，执行不规范后1分；
其他一处不符合要求扣1分
各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；
床单位终末消毒符合要求。
一处不符合要求扣1分
医疗垃圾分类正确，毁形及时。
一次性用物用后及时毁形处理符合要求：
包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。
药品管理
急救器材管理：
1.急救器材做到五固定两及时：
定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修，及时请领无过期。
2.保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。
13
物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。
毒麻急救药品管理：
1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。
2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。
7
药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣1分。
药品变质、过期每项扣2分。
高危药品管理:
1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。
一项不符合扣1分。
三房七室管理
病区整洁，安全通道畅通；
病室空气清新、无异味；
病室床单元整洁，物品摆放有序.
一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。
治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。
治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
处置间整洁，物品摆放有序不杂乱
各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。
不符合要求扣1分。
治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。
库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。
一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。
一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放，无破损及过期现象。
物品不得在地面堆放。
9
水电安全及病房设施完好。
3
上一班出现问题护士长不知道不得分
四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）
质量标准
体温单（20分）
1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、外出等按要求填写。
每项不符合扣0.1分
2、在体温单40-42℃之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡时间。
3、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。
不发热者：
新入院患者3天内每日测T、P、R二次；
一般患者入院3天后，每天常规测T、P、R一次；
手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；
危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。
发热者：
体温在37.5-38.9℃者，每日测量四次；
体温在39℃以上，每4小时测量一次；
体温恢复正常（37.5℃以下）3天后，改测体温每日一次；
物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。
4、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。
5、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R”表示并在危重患者护理记录单上记录。
6、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在35℃以下注明“外出”等。
7、血压、身高、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按要求规范填写。
8、大小便次数：
无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；
灌肠后无大便，则以“0/E”表示；
若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“11/E”表示；
大小便失禁用“※”表示;
不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。
护理评估（20）
1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。
每项不符合扣0.2分
2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估，与医疗保持一致。
3、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。
4、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。
护理记录（50分）
1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。
2、准确记录生命体征。
3、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。
4、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；
健康教育、专科指导有针对性。
5、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、引流情况等，术后前3日每天至少记录一次。
6、动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况。
7、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。
8、准确记录出入量。
小夜班（19:
00）小结12小时出入量，大夜班（7:
00）总结24小时出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数计算。
9、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。
10、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。
11、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。
医嘱执行（10分）
1、护士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。
2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。
五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）
整
体
护
理
质
量
（参
照
附
表
1）
规范化服务及沟通
（5分）
1、仪表、行为符合要求
1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-1分
2、沟通时：
面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求
基础
护理（25分）
参照附表2
特级护理
1、床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹
2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹
3、头发清洁、面部清洁，胡须短
4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味
5、会阴、肛门周围清洁、无异味
6、指趾甲短，清洁无污垢
7、体位舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求
8、按时协助患者进餐、服药
9、根据患者病情，有安全防护措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（评估为难免压疮者除外），合理使用约束带
10、做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录
一级护理
除以上内容外，对不能自立的患者有安全防范措施
二级护理
1、1—7内容同上
2、无烫伤、坠床、压疮等护理并发症
3、做好入院介绍：
介绍病区环境、主管医生及责任护士、住院患者须知及医院制度，应急通道、各种设施的应用
4、做好出院指导：
说明用药、饮食、活动、休息的注意事项，复诊时间、地点等
三级护理
1、床单位清洁、平整、无多余用物
2、督促患者做好日常生活护理；
入院介绍及出院指导同二级护理
病情观察（20分）
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确;
护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
1、现场查看
2、提问护士掌握情况
一项不符合要求扣0.5-2分
2、严格执行床旁交接班，包括：
病情、治疗、皮肤、护理、心理等
3、严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告并处理
4、责任护士熟练掌握患者信息
5、护理记录客观、准确、及时、完整，根据医嘱准确记录出入量
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符
2、危、重症及手术后患者床旁交接班，包括：
病情、治疗、皮肤、护理等
3、每小时巡视，严密观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
4、同特级4、5项
1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
2、特殊治疗患者床旁交接班，包括：
3、每2小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
5、护理记录客观、准确、及时、完整
2、每3小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理
3、责任护士掌握患者信息
治疗（20分）
1、输液通畅，用药及时准确，滴速与医嘱或病情相符
1、现场查看
2、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-2分
2、按时给患者服药，讲解药物的相关知识
3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理执行准确及时
1、根据医嘱按时发药，指导患者正确服药，讲解药物的相关知识，患者能了解药物的不良反应
2、同特级1、3项
同一级
1、指导患者按时、正确服药，讲解药物的相关知识，患者能掌握药物的不良反应
专科护理（30分）
1、根据患者病情备齐急救药品、器材
12
2、提问护士掌握情况
3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-分，患者不满意扣1分
2、掌握科室仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理
3、管道有标识，记录留置时间，按要求更换并记录更换时间
4、管道护理：
正确使用、妥善固定、管道通畅，观察引流物颜色、性质及量的变化，护士知晓
5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施
6、健康教育指导准确，及时，介绍药物、饮食注意事项，疾病知识及康复指导，告知手术或检查注意事项
同特级1—6项
12
同特级3、4、5、6项
同特级3、5、6项
附表1：
整体护理质控项目细则
控
内
容
护理
程序
运用
1、入/住院评估全面，护士掌握病人“十知道”即姓名、床号、年龄、文化层次、诊断（医学诊断、护理诊断）、主要病情、用药情况、饮食、心理、护理措施
对
上
现场提问并查看
每项不符合扣0.5-1分
2、护理诊断/问题准确规范，与病人需求符合
3、护理措施切实可行，并认真贯彻落实
4、护理记录真实，及时、准确、全面
5、护理效果评价客观、及时
分级
1、床位一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符
每项不符合扣0.5-2分
2、按正确方法识别患者身份
3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录
4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；
按时监测生命体征，密切观察病情变化及心理需求
5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等
6、认真做好入院介绍
1、病房整洁、安静，床头柜物品摆放整齐.
现场查看
2、床单位、病人衣裤整洁、清洁
3、病人头发、口腔、皮肤、手足、会阴清洁，无异味，符合“六洁”标准
4、有预防“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床及无其它护理并发症的发生
5、病人卧位舒适，符合治疗护理的需求，
6、各种管道通畅，标识清楚，固定正确
7、病人佩戴腕带正确，监护、危重病人穿病员服
健康
教育
1、有专科健康教育资料，为病人开展健康指导。
2、提问责任护士掌握情况
2、病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项
3、病人知道检查的目的、配合方法及注意事项
4、知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项
5、知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法
6、.做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人的注意事项）
附表2：
基础护理质控项目细则
基
础
细
则
床
单
位
1、床单位清洁、平整、无异味、无血迹、尿迹、污迹
2、床头柜清洁、床下无杂物，物品摆放有序
3、每周更换床单位，必要时随时更换
4、手术患者术前更换床单位，按要求准备
5、出院患者按要求做好床单位，物品终末消毒处理
卫
生状
况
1、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹
2、头发清洁，胡须短
3、口腔清洁、无异味，口唇无干裂，
4、会阴、肛门周围清洁、无异味
5、指趾甲短，清洁无污垢
分
级护
2、按正确方法识别患者身份，按要求佩戴腕带
6、认真做好入院介绍、健康宣教及出院指导
生
活护
1、体位（卧位）舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求
2、落实饮食护理，指导及协助生活不能自理患者进餐、入厕、洗漱等
3、根据医嘱给口服药，送药到手;
特殊药品，见病人吞服到口
4、协助活动受限患者翻身拍背，做好压疮预见性护理，杜绝压疮发生
5、保持各种管道清洁、通畅、妥善固定、标识清楚，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化；
定时更换
六、中卫市人民医院专科及特殊护理单元考核标准
项
目
（50
分）
规范化服
务及沟通
40.坚守岗位，仪表、行为符合要求；
进入特殊环境人员着装整齐，符合岗位要求
41.按需设岗、弹性排班
42.为患者治疗、护理期间不打私人电话聊天；
上班期间不玩手机，不看与专业无关的书籍、杂志
43.主动接待病人，态度热情、礼貌；
遇事积极主动协调；
理性满足病人的合理需要；
沟通时：
现场查看
一项不符合要求扣0.5分
职业防护及院感
1.手卫生按要求规范执行，落实医院感染控制的基本要求。
2.各室、各区分区合理，物品放置有序、干净整洁，标识清晰醒目，物表、地面干净整洁无污垢及卫生死角
3.传染性疾病或特殊区域有相应的防护措施，终末消毒符合要求，职业防护措施符合要求
4.各种消毒液浓度符合标准，有检测措施
一项不符合要求扣1分
患者安全及
安全管理
1．确立查对制度，患者身份识别正确
2．确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤。
3．手术安全核查制度，无手术患者、手术部位及术式发生错误。
4．临床危急值报告制度
5．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
6．防范与减少患者压疮发生。
7.妥善处理医疗安全（不良）事件。
8．熟练掌握操作规程及消防知识，保持安全通道畅通无阻
9．有健全的规章制度及专科护士培训计划
10．根据患者需要放置安全防护用具如：
床栏、约束带
11
升级会员 