保险期末复习重点讲解文档格式.docx

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　　强制　　　自愿

⏹强调的原则不同

　社会公平　个人公平

⏹保险费的负担不同

　个人、企业和政府三方　仅个人

⏹保障目标与功能不同

⏹较低层次的基本生活需要

⏹生活消费的各个层次的需要

⏹经营体制不同

　政府或指定机构　　现代企业

保险合同的主体

⏹保险合同的当事人

保险人—承保人：

经营保险业务的组织、拥有要求投保人缴费的请求权。

投保人—要保人:

申请订立合同并有缴费义务

⏹具有民事权利能力和相应的民事行为能力—法人、组织、自然人

⏹对保险标的具有保险利益

⏹保险合同的关系人

　被保险人－－其财产和人身受保险合同保障、享有保险金请求权的人（人身保险中只能是有生命的自然人）

受益人：

由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的任何人。

⏹保险合同的辅助人－中介人

受益人之受益权的特点

⏹受益人由被保险人或投保人指定，无需保险公司同意，但投保人指定受益人必须征得被保险人同意；

受益人变更也如此，但要书面通知保险人，由保险人在保单上批注方生效.

⏹只要被保险人生存，则被保险人为保险金的请求权人。

只有在被保险人死亡的情况下，受益人才享有受益权。

⏹受益权不能继承，受益人可以放弃受益权但不能行使出售、转让等任何处分的权利。

⏹受益权只能由受益人独享，具有排他性，无需交遗产税、不用抵偿被保险人生前债务及所欠税款。

⏹当受益人是多人时，被保险人或投保人可指定分配方式（顺位、均分、比例）。

⏹未指定受益人或受益人先于被保险人死亡、受益人放弃受益权或丧失受益权时，保险金作为遗产处理，由被保险人的法定继承人领取。

配偶、父母、子女，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

保险中介人－－都要经过注册

⏹保险代理人

　受保险人委托　由保险人承担法律后果

　分为专业代理人、兼业代理人和个人代理人

　无权签发保单

⏹保险经纪人

　受投保人委托　由经纪人承担法律后果

　分为个人保险经纪人、合伙保险经纪人、保险经纪公司

⏹保险公估人

　以独立的第三方身份接受委托　自己承担法律后果　

　一般以公司为其组织形式

解决保险合同争议的方式

⏹协商：

双方在相互信任的基础上自行解决分歧

和解：

在第三方的调解下达成一致意见

　　　　　　　　（保险消费者投诉维权：

12378）

⏹仲裁：

由共同认定的仲裁机构调解和裁决

⏹前提：

双方事先达成书面形式的仲裁协议方可申请

⏹机构：

仲裁委员会—独立的，仲裁庭、仲裁员

⏹法律效力：

很强,可向人民法院申请执行；

一裁终局

⏹诉讼：

通过人民法院解决—最激烈

⏹受理：

级别管辖、地域管辖、专属管辖、选择管辖

先调解后审判、二审终审制；

强制执行

保险利益原则

⏹《保险法》第十一规定：

“投保人对保险标的应当具有保险利益，否则保险合同无效”

⏹保险利益的定义：

投保方对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，又称可保利益。

⏹保险利益存在的条件：

　合法的利益　经济上可确定的利益

　客观存在的确定的利益（现有利益预期利益）

⏹保险利益的存在标志：

投保人是否因标的的损毁、伤害而遭受经济上的损失；

是否因标的的完好而获利。

保险利益原则的意义

⏹防止道德风险发生

⏹道德风险是指被保险人或受益人为获取赔偿或保险金而故意造成保险事故发生或在保险事故发生时故意扩大损失程度

⏹限制赔偿或给付金额

　　　　　　　－－小等于保险利益

⏹防止把保险当作赌博

保险利益的种类

⏹财产保险的保险利益：

　所有权－－最充分的保险利益

　经营权、使用权、承运权、保管权　

　抵押权－保险利益为贷款额度　

　可能要承担的某种民事赔偿责任－责任保险

因有效合同而形成的经济利害关系－信用保险

人身保险的保险利益

⏹《保险法》第52条规定投保人只能对下列人员投保:

　1、本人　　　2、配偶、子女与父母

　3、前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其它成员、近亲属

　4、除前3项规定外，同意投保人为其订立合同的且对其具有保险利益的被保险人

　另：

在团险中，认可企业或雇主对其雇员具有保险利益

⏹我国采用限制家庭成员关系范围结合同意方式

⏹世界各国有不同的规定：

　利益原则－英美等　同意原则－日.德.瑞等

　法定原则　　　　　三原则的综合形式

保险利益原则在各险种中的具体时效

⏹一般财产保险－－最严格

⏹从合同订立到损失发生的全过程都必须存在保险利益，理赔以出险时具有的保险利益为标准。

⏹在征得保险人同意并签字的前提下可将保单随保险利益转移转让给新的权益人。

新保险法规定风险程度不变的转让可不用征得保险人同意，新的权益人自动继承原被保险人的权利和义务。

⏹海上货物运输保险

⏹投保时可不存在保险利益，但出险时一定要存在保险利益

⏹保险单可以自由转让，无须征得保险人同意

⏹人身保险

⏹保险利益在投保时必须存在，出险时可不存在

最大诚信原则

⏹原则的内容：

--告知--保证--弃权与禁止反言

告知的内容和形式

⏹投保人—影响保险人确定保费或影响其是否承保及承保条件的事实；

无限告知、询问回答告知

⏹订合同时，有关标的的风险状况和其它重要事实

⏹有效期内，标的风险增加；

所有权转移；

重复保险

⏹出险时，及时通知

⏹保险人—影响到投保人决定投保的有关保险条款、费率及其它条件；

明确列明、明确说明

⏹订合同时，合同条款的内容特别是责任免除条款

⏹有效期内，保单的分红、基金累积等情况，提醒续缴保费通知单

违反告知的法律后果

⏹投保人（保险法第16条）

在保险事故发生前被查实，保险人有权解除合同，退还保费

　在保险事故发生后被查实

⏹故意隐瞒—不管隐瞒的内容与保险事故的发生相关否，有权解除合同，不承担责任，同时不退还保费

⏹过失、疏忽的隐瞒---与保险事故的发生有重大关系的，有权解除合同，不承担责任但退还保费

⏹《新保险法》规定：

以上合同解除权，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

（不可抗辩条款）。

⏹保险人

⏹没明确说明责任免除条款的，该条款无效

⏹隐瞒、欺骗，构成犯罪的依法追究刑事责任；

不构成犯罪的对保险公司处以1~5万元，相关个人1万元以下的罚款

⏹承诺非法回扣或其它利益的，处以1~5万元

弃权与禁止反言

⏹弃权是指合同一方的当事人主动放弃按合同的规定可以享受的某种权力

⏹禁止反言是当合同一方当事人在已经弃权的情况下，将来不得要求再行使这项权力

　　－－主要指保险人知道投保方存在违背合同约定的义务后，放弃合同解除权或抗辩权

⏹弃权可以采用明示或默示的方式

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同（弃权与禁止反言原则）。

案例分析

⏹某房主将其所有用于居住的房屋向保险公司投保财产保险，保险有效期为2008年10月2日零时至2009年10月1日24时。

2009年1月l日投保人将其房屋用于制作加工烟花的小作坊,没有通知保险公司。

l月10日保险公司派员到被保险的房屋进行安全检查，得知房屋已作它用，但保险公司工作人员未提出异议。

房屋不幸于2月15日因发生火灾而全部烧毁。

⏹投保人违反了合同有效期内风险增加的告知义务在先，保险人知道后本可解除合同或要求增交保费。

但保险人并未提出异议，视为保险人放弃了解除合同或增加保费的权利即弃权，那么后来发生保险事故后就禁止反言即不能再凭此而拒绝赔偿。

因此，保险公司应承担赔偿责任。

对投保方违反告知义务的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

⏹2009年6月，某厂向保险公司投保财产保险，保险金额达600万元。

同年10月，该厂保险标的风险程度增加。

保险公司要求该厂增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进行商谈。

同年11月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50万元，于是向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。

⏹投保人履行了风险程度增加的通知义务，保险人要求增加保费，被拒绝后，保险人理应解除保险合同，但保险人因不愿失去这笔业务，心存侥幸，并未通知投保人解除这个保险合同，可视为保险公司默认弃权，所以保险合同继续有效，事发后禁止反言，应履行赔付义务。

⏹1996年12月23日，李丽为其子李创在中国平安保险公司某分公司投保了《为了明天终身寿险》附加健康险。

期间，李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病住院，寿险公司曾向李丽作过数次理赔。

此后，寿险公司推出新险种《重大疾病终身寿险》（含死亡责任），经该公司原经办业务员推荐，李丽与寿险公司解除了《为了明天终身寿险》合同，并于1998年5月3日，再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身寿险》合同，保险金额24万元，年缴保费1504元，缴费期间20年，保险期间为终身

⏹合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。

其中第6款载明：

患艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。

⏹同时双方又签订了《重大疾病终身寿险》的附加险即《个人住院医疗补贴险》合同，保险金额5400元，缴纳保险费60元，保险期限1年。

⏹不久，在该附加险合同履行期间，李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次，寿险公司分别于1998年6月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。

在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身寿险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。

医院诊断其死亡原因为：

“感染性休克、呼吸循环衰竭。

”

⏹李丽向寿险公司申请保险理赔，遭到拒陪。

2003年7月3日，李丽诉至淮安市清河区法院，请求判令被告寿险公司向其支付保险金24万元。

⏹法院判决认为：

保险人在承保重疾险之前已就李创患有的癫痫疾病进行了数次理赔，原险种的销售人员在对李创的病情知悉，在此情况下仍旧向李丽动员宣传，并签订了《重大疾病终身寿险》合同。

而保险代理人就是在保险人的授权下为保险人开展业务，其行为等同于保险人行为。

据此，应认定保险人在承保重疾险时对李创患有“癫痫”疾病并数次住院治疗等情况是知情的。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。

视为弃权，出险后禁止反言。

⏹另外原告还认为，寿险公司在与之签订保险合同时，未告知免责条款并提供了该保险经办人王某某的证词。

⏹对此寿险公司认为，根据李丽的文化水平，对保险公司免责条款应予以理解，无需再作明确告知。

⏹保险人对免责条款未作明确说明，则免责条款不产生效力。

⏹根据最大诚信原则，投保人确实在投保时故意隐瞒病史在先，保险公司有权解除保险合同。

但是，保险人在对隐瞒的病史知情的情况下依旧订立了合同，就视为保险人默视弃权，当然出险时就应禁止反言，合同继续有效。

⏹另外，根据最大诚信原则，保险人对合同的条款尤其是免责条款要做明确说明，而不是列明。

未明确说明的，该条款不产生效力。

⏹因此，保险公司应支付24万元。

近因原则

⏹近因是引起损失发生最起决定性作用的，最有效的原因，而不一定是时间上最靠近的原因

⏹一般判断规则：

A、B两个原因，没有A就不会有B，A就比B近因

⏹近因原则—只有当造成损失的近因在保险责任范围内时，保险人才能给予赔付

损失是多种原因造成时近因的认定方法

各原因连续发生（即各原因依次发生、持续不断且具有前后因果关系）

⏹－－最先发生的原因为近因

近因原则案例1

⏹国外某仓库投保财产保险。

在保险期间因被敌机投弹击中燃烧起火，仓库受损。

问保险公司是否承担赔偿责任？

⏹原因有两个：

敌机投弹和起火。

没有敌机投弹就不会起火，所以近因是敌机投弹，属战争行为，是财产保险的除外责任，故保险公司不用承担赔偿责任。

损失补偿原则

损失补偿原则是指保险合同生效后，如果发生保险责任范围内的损失，被保险人有权按照合同的约定，获得全面、充分的赔偿。

保险赔偿的目的是为弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。

赔偿方式：

货币、修复、换置---由保险公司决定为宜

损失赔偿额的确定

⏹定值保险（是指保险合同双方当事人在订立保险合同时，约定保险标的价值，并以此确定保险金额，视为足额投保。

）－在投保时确定保险标的的实际价值并以此作为保险金额，出险时按保险金额计算赔偿

－－多用于货物运输或对某些珍贵品的保险中

－－保险赔偿额＝保险金额*损失程度

⏹不定值保险－－在出险时确定保险标的的实际价值，与投保时约定的保险金额相对比计算赔偿

－－多用于一般财产保险

不定值保险

⏹不足额保险－－保险金额＜出险时的实际价值

赔偿额＝保险财产实际损失额*

⏹足额保险－－保险金额＝出险时的实际价值

　　赔偿额＝保险财产实际损失额

⏹超额保险－－保险金额＞出险时的实际价值

　《保险法》第39条第2款规定：

出险时保险金额高于实际价值的，超过部分无效，即合同部分无效。

保险人应当退还相应的保险费。

赔偿额＝保险财产实际损失额

　不足额保险

　赔偿额＝实际损失额*　

⏹某企业于2011年12月1日向保险公司投保企业财产不定值保险，保险期限自2012年1月1日至12月31日，保险金额为100万元。

2012年4月23日企业遭受水灾，经核查当时保险财产的保险价值为120万元，实际遭受损失30万元，问保险人应当如何赔偿？

⏹

赔偿额＝

⏹若实际遭受全损？

足额保险：

赔偿额＝实际损失额

⏹某企业于2011年12月1日向保险公司投保企业财产不定值保险，保险期限自2012年1月1日至12月31日，保险金额为120万元。

⏹赔偿额＝30（万元）

超额保险：

2012年4月23日企业遭受水灾，经核查当时保险财产的保险价值为80万元，实际遭受损失30万元，问保险人应当如何赔偿？

⏹赔偿额＝80（万元）

定值保险：

赔偿额＝保额*损失程度

⏹某外贸企业于2012年5月8日将一批出口货物投保货物运输定值保险，保险金额为500万元。

起运港为上海，目的港为伦敦。

6月23日货轮在新加坡沉没，如果：

1、货物全部损失且货物在出险时的当地市价为420万元，则赔偿金额=

2、货物全部损失且货物在出险时的当地市价为580万元，则赔偿金额=　　　　　

3、货物损失程度为80%且货物在出险时的当地市价为420万元，则赔偿金额=

4、货物损失程度为80%且货物在出险时的当地市价为580万元，则赔偿金额=

⏹第一损失补偿方式－－保险人仅在保险金额限度内按实际损失予以赔偿

　－－赔偿金额＝min{出险时实际损失金额，保险金额}

　－－主要适用于家财险、责任险、医疗险

⏹王某向某保险公司投保了保险期限1年，保险金额为40万元的家财险。

在保险期间内发生火灾的保险事故，出险时王某的家庭实际财产价值为50万元。

　若造成15万元的损失，保险公司赔偿15　万元

　若造成45万元的损失，保险公司赔偿40　万元

⏹固定责任赔偿方式－－订立合同时保险人只规定保险保障的标准限额，只对实际价值低于标准保障限额之差予以赔偿的方式。

－－赔偿金额=责任限额－出险后标的剩余的　　　　　　　　实际价值

－－主要用于农作物保险

（一般，责任限额低于标的未出险时的实际价值）

保险合同履约终止案例

⏹某车主投保机动车辆车损险，保额为40万元，足额投保。

在保险期内先后发生数次保险事故，第一次受损15万元，第二次受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元，之后没有再出险。

问保险人应如何赔偿？

⏹因为车损险的历次赔偿金额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。

在本案中，第一次赔15万元，第二次赔20万元，第三次赔8万元。

但第四次保险事故损失45万元，超出了保额，保险人赔偿40万元后保险合同终止，对第五次事故损失不再承担赔偿责任，总共赔偿83万元。

⏹某车主投保机动车辆第三者责任险，保额为40万元。

在保险期内先后发生数次保险事故，第一次致使第三人受损15万元，第二次受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元，之后没有再出险。

⏹因为三责险的保险责任是连续责任，每次事故无论赔款是否达到保额，保险责任仍然有效，直至保险期满。

在本案中，在保险期内的事故都属于保险责任，第一次赔15万元；

第二次赔20万元；

第三次赔8万元；

但第四次保险事故损失45万元，超出了保额，保险人只赔偿40万元；

第五次赔6万元，总共赔偿89万元。

⏹王某投保人身意外伤害险，保险金额10万元。

他在保险期间内不幸遭受三次意外事故：

第一次事故中，他双耳失聪，保险公司按合同约定支付保险金5万元；

第二次事故中，他截断一拇指，保险公司又按合同约定支付保险金1万元；

第三次事故中，他丧失左腿，则保险人应如何履行给付责任？

⏹被保险人在第三次事故中丧失左腿，保险公司本应支付保险金5万元。

但在本案例中，保险公司己支付保险金6万元，而保险金额为10万元。

根据“无论一次还是多次赔偿或给付保险金，只要保险人历次赔偿或给付的保险总数达到保险合同约定的保险金额时，保险合同均终止”的原则，保险人在第三次事故发生后只要支付保险金4万元即可，而且保险合同终止。

重置价值保险

是指以被保险人重置或重建保险标的所需要费用或成本确定保险金额的保险。

由于通货膨胀、物价上涨等因素，有些财产即使按实际价值足额投保，保险赔款也不足以进行重置或重建。

所以保险人允许投保人按超过保险标的实际价值的重置或重建价值投保，发生损失时，按重置费用或成本赔付。

这样就可能出现保险赔款大于实际损失的情况，所以重置价值保险也是损失补偿原则的特例。

损失补偿原则不适用于人身保险

由于人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体机能，其保险利益也是无法估价的，所以人身保险合同不是补偿性合同而是给付性合同。

代位追偿原则

⏹代位追偿原则是指保险标的所发生的损失是由第三者责任造成的，保险人根据保险合同约定进行赔偿以后，代位被保险人取得向保险标的损失负有责任的第三者进行追偿的权利；

或者当保险标的发生保险事故造成推定全损，依法取得对保险标的的所有权。

⏹代位原则有包括两部分：

权力代位物上代位

权力代位

⏹《保险法》第44条：

因第三者对保标的的损害而造成保险事故的．保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

权力代位的权益范围

⏹被保险人有权选择向保险人索赔还可以就没有取得保险赔偿的那部分损失向第三者请求赔偿（44.3）

⏹在保险赔偿前需保持对过失方起诉的权利（45.1）

⏹在保险赔偿前已经从第三者取得赔偿的，保险人赔付时要相应扣减（44.2）

⏹在保险赔偿后未经保险人同意放弃对第三者的索赔权—无效（45.2）

⏹被保险人有义务协助保险人向第三者责任方追偿（47）；

因被保险人过错而致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金（45.3）

物上代位

⏹产生物上代位的条件：

　　　保险标的发生实际全损

　　　保险标的发生推定全损－委付

⏹《保险法》第43条规定：

“保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；

保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。

”

代位追偿原则不适用于人身保险

代位追偿原则是损失补偿原则的派生原则，是对损失补偿原则的补充和完善，所以只适用于各种财产险。

重复保险的分摊原则

⏹比例责任制—保险金额比例分摊制

限额责任制—赔款比例分摊制

顺序责任制－先出单先赔偿

分摊原则举例

⏹某投保人将价值50万元的财产先后向甲、乙、丙三家保险公司投保同一险种。

甲保单的保险金额为20万元，乙保单的保险金额为25万元，丙保单的保险金额为15万元。

在保险期间发生保险事故时，保险财产价值没有变化，实际损失为30万元。

按比例责任制各保险公司如何赔？

⏹按比例责任制：

甲：

20/（20+25+15）*30=10

乙：

25/（20+25+15）*30=12.5

　　　　　　　　丙：

15/（20+25+15）*30=7.5

⏹某投保人将价值50万元的企业财产先后向甲、乙、丙三家保险公司投保同一险种。

实际损失为30万元。

按限额责任制各保险公司如何赔？

⏹单独赔付－－不定值、不足额保险

⏹　甲：

20/50*30＝12　　

25/50*30＝15　　丙：

15/50*30＝9

按责任限额制:

　甲：

12/（12+15+9）*30=10

　　　　　　　　乙：

15/（12+15+9）*30=12.5

　　　　　　　　丙：

9/（12+15+9）*30=7.5

按顺序责任制：

甲12；

乙15；

丙3

⏹某投保人将