药品零售企业药品经营质量管理规范GSP认证Word下载.docx
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不收费。
七、办理地点
海安市市场监督管理局(海安城区长江中路128号)。
八、联系电话
3;
3。
九、附件
1.药品经营质量管理规范认证申请书(零售)
2.企业负责人和质量管理人员情况表
3.企业药品验收、养护人员情况表
4.企业经营场所、仓储、验收、养护等设施、设备情况表
5.行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
(零售)
申请单位:
(公章)
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日
食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
组织形式
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
质量管理部门负责人
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
县
︵
区
︶
食品药品监管局初审
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
申
请
资
料
审
查
审查项目
审查结果
1、《药品经营许可证》和营业执照复印件
2、企业GSP情况自查报告
3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件
4、企业负责人和质量管理人员情况表
5、企业药品验收、养护人员情况表
6、企业经营场所、仓储、验收、养护等设施、设备情况表
7、企业药品经营质量管理体系文件目录
8、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
9、企业经营场所和仓库的平面图
10、其他
初
意
见
经办人:
年 月 日(公章)
负责人:
年 月 日(公章)
现场检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年月日
至:
年月日
组长:
组员:
公示
公示时间
公示形式
公示结果
食品药品监管局审批意见
审查意见
部门经办人:
审核意见
部门负责人:
审批意见
审批人:
年 月 日
证书编号
证书有效期
企业负责人和质量管理人员情况表
序号
姓名
学历
所学专业
是否为
技术职称
备注
填报单位:
(盖章) 填报日期:
年 月 日
注:
1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收养护人员情况表
(盖章) 填报日期:
年 月 日
填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
(盖章)填报日期:
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
常温库
特殊管理药
品专库面积
验收
养护室
仪器、设备
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型:
数量:
填写说明:
1、根据企业设施、设备实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
身份证号:
IDnumber:
ID
Name:
IDnumber:
(如属于企业申请划“/”。
Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.)
承诺事项
Guarantee
我(们)保证:
We(personalityortheenterprise)guarantee:
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效,有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.
申请人(或委托代理人)签名:
Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)
(企业盖章)
(thesealoftheenterprise)
日期
Date:
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。
委托代表人签署的,应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.