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二、心血管造影

临床参观心血管造影术和心血管造影影像

心血管造影是向心血管腔内注入造影剂，对心血管形态解剖和血流动态进行全面观察与评价，一直被视为心血管影像诊断的“金标准”。

但由于需插管注入造影剂为有创检查等缺点，使其作为需严格掌握适应证的检查方法。

近年来随着UCG、ECT、MRI、CT特别是EBCT等非创伤性检查的应用和发展，对心血管造影的“金标准”地位提出了挑战。

三、CT

结合阅读心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管检查中的应用。

CT影像分辨力的提高是CT应用于心血管的基本保证。

包括：

空间、密度和时间分辨力的提高，特别是时间分辨力。

常规CT：

不能直接进行心脏检查，对心包和大血管病变的诊断有价值。

（1）先天性右肺不发育，心脏右移。

（2）心包积液，双侧胸膜腔积液。

（3）心包积液（CE）

（4）心包囊肿

（5）右室室壁瘤

（6）左中纵隔胸腺瘤

（7）右中后纵隔神经纤维瘤

（8）主动脉夹层（DebakeyⅢa型）

（9）降主动脉梭形动脉瘤并假性动脉瘤

（10）腹主动脉夹层

SCT：

对室壁瘤、心肌病等有一定诊断价值，对心包改变、大血管改变能较好显示，配套心电门控能更好显示心脏结构。

EBCT：

又称超高速CT（UFCT）。

可较准确地实现脏器双期和三期动态扫描。

可对器官血流灌注状态作出准确的定量、定性评价。

EBCT克服了体位成像的限制，能重建出较清晰的3D动态图像。

EBCT心功能评价较心血管造影更准确，显示心血管与周围组织关系优于心血管造影。

EBCT价格昂贵，但使有创检查变成了无创或少创检查，综合效能/价格比明显提高。

四、MRI：

1、心脏大血管MRI检查的优点是：

1）由于血流的流空效应，不用造影剂即能清楚显示心脏大血管内部结构；

2）MRI为无创伤性检查；

3）可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心脏大血管的层面形态。

4）心电门控和cine-MRI应用，提高心动周期影像时间分辨率,对心脏容积和心壁运动功能进行评价。

5）但MRI临床应用有较强的环境限制性。

对瓣膜的显示不如UCG，钙化无信号为其限度。

2、MRI心血管检查示教片

（1）正常心脏大血管

（2）Marfan’sSyndrome

（3）主动脉夹层DebakeyⅢa型）

（4）胸主动脉梭形动脉瘤

（5）心包肿瘤并大量心包积液

（6）左前中上纵隔肿瘤

五、心血管影像诊断原则和分析方法

分析应遵循正确的诊断思维方法，可按下列一般性原则步骤进行：

1、评价影像的技术质量。

2、循序全面观察。

3、区别正常和异常。

4、描述异常影像，推断异常影像的病理基础。

5、密切结合临床和其他资料，综合分析作出诊断。

一个较完整的心血管病影像诊断的内容应尽量解决如下两个方面的问题：

1、定位定性诊断

2、定量分析评价

心血管影像检查诊断的结论可有两种形式

1、明确的诊断结论

2、叙述性诊断意见

总之，影像检查是现代心血管疾病临床诊断的重要组成部分，在诊断上有很大价值，但也有限度，应以发展的观点和比较学方法，客观辩证地看待其特点和应用范围，与临床和其他检查互揭示、补充、应证。

原则是以基本检查为主，特殊检查为辅，最快最省地作出诊断。

第二次实习　正常表现与基本病变、心包疾病

一、正常心脏大血管的X线影像表现

【要求】：

掌握后前位、右前斜位、左前斜位、侧位心脏大血管的投照方法、正常影像及其临床应用价值。

1、后前位：

右心缘——上段——上腔静脉（青壮年以前）、升主动脉（中老年）

　　下段——右心房

左心缘——上段——主动脉弓

——中段——肺动脉段

——下段——左心室

注意观察各弓弧形态，分辩其解剖构成，理解并观察下述结构：

心膈角、心尖部、心包脂肪垫、相反动点。

熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

2、右前斜位：

心前缘——上段——自上而下为升主动脉、主肺动脉干左前缘、右心室漏斗部（或圆锥部）

——下段——大部为右心室，膈上一小部分为左心室的心尖部。

理解两心室构成心前缘的比例随斜位角度的变化而有所不同。

注意观察胃泡的位置。

掌握该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

心后缘——上段——由主动脉升部后缘、弓部、气管及上腔静脉组成、相互重叠。

——下段——上部——左心房

下部——右心房

注意观察心后缘下腔静脉投影、心后间隙、食管与左心房的毗邻关系，熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。

３、左前斜位：

心前缘——上段——升主动脉（上腔静脉与其相重，主动脉弓部上方可见无名静脉投影）

——下段——右心室

右心房耳部位于上、下段之间，为一斜行弧影，心前缘同胸壁之间有一自上而下的斜行长方形的间隙，称为心前间隙。

心后缘——上段——主要为血管结构，上部为展开的主动脉弓，弓下透明区为主动脉窗，注意观察其内的气管分叉、左主支气管及伴行的左肺动脉，左肺动脉又将主动脉窗分为两部；

主动脉弓上有一透明三角区为主动脉三角，注意观察、分辩清楚各自的毗邻关系。

——下段——左房、室影；

其上缘一小部分为左心房，其下大部分为向后膨凸的左心室，注意辩认房间沟位置及心室间沟、下腔静脉、胃泡的位置。

正常情况下左心室段后缘可与脊柱分开；

掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。

４．左侧位：

心前缘——上段——升主动脉；

上腔静脉、头臂血管和气管位于升主动脉升降部之间，部分与升主动脉重叠。

——下段——下部为右心室、上部为右心室漏斗部。

注意观察心前或胸骨后间隙；

正常情况下仅右心室下段一小部分与前胸壁相接，但正常变异范围较大。

心后缘——上段一小部分为左心房，大部分为后凸的左心室，一般情况下两者无明确分界，后心膈角区可见呈三角形的下腔静脉影。

心膈面除前端一小部分为右心室外，主要由左心室构成；

室间隔位于心膈面的前中1/3处；

明确心后三角（大三角）及心后食管前间隙（小三角）的概念。

注意观察心影上部的主动脉弓及其下方的主动脉窗与左前斜位所显示的有何不同，窗内结构中注意右肺动脉横断面、右肺下动脉、左肺动脉、左主支气管及其相互关系、降主动脉走行。

二、肺门及肺纹理的正常Ｘ线影像

熟悉肺门、肺纹理的基本概念，通过观察分析，掌握后前位片左、右肺门的结构及侧位片肺门影的结构，掌握肺纹理分布的特点。

1、后前位（正位）肺门影像：

右肺门：

分上部（约占右肺门之1/3）及下部（约占右肺门之2/3），上、下两部间的交角称肺门角。

上部：

由上肺静脉、上肺动脉、下肺动脉干后回归支构成，其外缘由上肺静脉的下静脉支及后静脉支汇合成下后静脉干构成。

右上肺静脉干在进入左心房前与右肺下静脉干交叉形成一双重密度带状阴影。

下部：

由右下肺动脉干构成，其内侧有含气的中间段支气管衬托（又称心肺间隙）；

正常成人右下肺动脉宽度不超过15cm。

注意中叶动脉及下叶背段动脉与相应支气管伴行呈轴向走行，常在肺门区形成圆点状致密影，勿将其误认为钙化斑。

左肺门：

左肺门较右肺门位置高1-2cm，主要由左肺动脉及其分支和上肺静脉及其属支构成。

亦分上、下两部，左上叶支气管为两部分的分界。

——上部：

由左肺动脉弓及其尖后支和前支以及上肺静脉的尖后静脉、前静脉构成。

左肺动脉弓位于左主支气管和上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形或逗点状影，大小正常变异范围较大，为左肺门影上部恒定的及主要的结构。

尖后、前动静脉互相重叠,常不能辩认。

——下部：

由左下肺动脉及其分支构成，左下肺动脉为左肺动脉的直接延续，其长短变异较大。

左肺门下部常常不同程度地被心影所遮盖。

注意双下肺静脉位置较低，均不参予肺门影的构成。

2、平片侧位肺门影像：

侧位两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。

肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾部由两下肺动脉干构成，右侧者居前。

3、肺纹理：

正常情况下，肺野中外带的肺纹理主要为肺动脉分支的阴影，肺野内带同时可见肺静脉和支气管分支的投影；

肺动脉分支相伴行自肺门向外成比例地逐渐变细，边缘光滑，至肺野外围几乎不能辩认。

注意分辨与X线呈切线位的血管、支气管横断（或斜断）面构成的圆点（圈）或斜点（圈）影。

三、正常心血管造影表现

通过观察心血管造影投影资料，了解正常心血管造影的表现，观察各心腔的位置、形态大小及其毗邻关系。

注意分辨各心腔边缘在不同体位下与平片所见各心缘的关系。

1、上．下腔静脉及右心房；

2、右心室及肺动脉；

3、肺静脉及左心房；

4、左心室及主动脉；

5、冠状动脉；

四、影响心脏大血管形态的生理因素

正常心脏大血管形态受多种因素影响，主要的生理因素有生长发育（年龄）、体型、呼吸与横膈高度、姿势等，其他如性别、妊娠、心动周期及心率对心脏大血管形态亦可产生影响。

通过对相关系列片的对比观察，掌握主要的生理因素对心脏大血管形态的影响。

生长发育：

新生和婴儿时期，心脏相对地比成人大，右心又较左心大，心影居中呈球形，左右心缘横径几乎相等，各弓分界不清。

由于主动脉发育小和胸腺阴影的重叠，主动脉结多不能显露。

此期心胸比率可近0.6，至2-3岁则约为0.5。

随着月龄的增长，心影逐渐成横斜位，但各弓分界仍不清，至幼儿期则是直斜位。

一般学龄期（6-7岁）儿童的心影则接近成人。

随年龄增长至青-壮年体型定型，心脏形态保持稳定；

至老年主动脉屈曲延长，心腰通常凹陷。

心脏趋向横位，且常可看到较大的脂肪垫。

2、体型和胸廓类型

随体格类型和胸廓形状不同，正常人心脏在胸腔内的方位和形状也常有相应的变化，一般分为下述三个类型：

（1）垂位型心脏（垂位心）：

体格瘦长（“无力型”），胸廓狭窄，横膈低位。

心影狭长，纵径夹角a＞45°

，心脏与横膈接触面（心膈面）小，心胸比率小于0.5，肺动脉段较长，可轻度凸出。

极端的垂位心悬于膈上状如泪滴，又称“滴状心”。

（2）横位型心脏（横位心）：

矮胖体格（超力型），胸廓短而宽，膈位置高，心脏横踞膈上，纵径夹角a＜45°

，心膈面增大，心胸比率常大于0.5，心腰凹陷，主动脉球明显。

（3）斜位型心脏（斜位心）：

体格适中（正力型或中间型），胸廓形态介于其它两型之间，心膈面适中，纵径夹角a约45°

，心胸比率约0.50，心腰平直，左、右心缘各弓分界清楚。

此型最多见，绝大多数青壮年为斜位心。

3、呼吸与横膈高度——深吸气：

横膈下降，心脏向下拉长，横径变小，纵径夹角变大，心脏沿垂轴轻度向左旋转。

Valsalva氏试验：

胸腔正压增大，减少或阻止左、右心回血而心影变小。

深呼气：

横膈上升，心脏横位，横径变大，纵径夹角变小，心脏沿垂直轴轻度向右旋转。

MÜ

ller氏试验：

由于胸腔负压增大心脏回心血量增多，心影增大。

呼吸对心脏横径的影响最大，心表面积次之，心脏体积更小。

4、姿势和体位

不同的体位和姿势，可以影响心脏形态。

同一个病人行前后位卧位摄片与拍后前位远达片比较，心脏大小形态也有较大改变。

前后位卧位靶片距离较近，而物片距较远（心脏在胸腔内位置靠近前胸壁），影像放大率较大；

卧位膈位置较高，并失去了立位时重力对心血管的拉长作用，心影增宽缩短；

卧位回心血量增多，对心脏实际增大也有影响。

所以，对心血管影像进行对比时，摄片体位和距离必须一致。

5、其他

（1）性别：

心脏与身体的大小呈一定比例，女性心脏比同龄男性约小5%。

国人心脏体积测量结果，男、女性别有显著性差异。

（2）心动周期和心率：

随心动周期的不同，即收缩期和舒张期心腔的容量和形状都有较明显的变化，反映在平片上心脏影像大小和形态也有一定的变化。

最大收缩和舒张期心脏横径可相差3-6%，心脏体积约差20%，心表面积约差15%。

心率加快，舒张期心室充盈量减少，心影可稍缩小。

心率过缓，心室舒张期延长，心影可见增大。

（3）妊娠：

妊娠时期由于胎盘血液循环的建立，动—静脉直接连通，可引起类似动—静脉瘘的效果，心排血量、心率均增加，到妊娠28-32周达到高峰，可较非妊娠期增加30-40%，再加上子宫膨大横膈上升，使心脏呈横位型，轻度增大（累及左、右心室或右心增大较显著）或显示肺动脉段轻-中度凸出，肺血轻度增多现象。

这些变化于产后恢复正常。

五、心脏大血管的测量

掌握心胸比率和心脏表面积的测量方法及应用。

1、心胸比率测量：

心脏横径（T）＝右心横径（T‌1）＋左心横径（T2）

胸廓横径（Th）：

在右膈顶平面取两侧胸廓肋骨内缘之间的最大距离

心胸比率＝T／Th

正常≤0.5，轻度增大：

0.51～0.55，中度增大0.56～0.60，高度增大：

＞0.60。

2、心表面积测量：

在远达片上实测心脏面积（公式法），再与根据身高、体重求出的预计心脏面积作比较，以确定心脏有无增大及增大的呈度。

心脏长径（L）：

右心缘大血管与心房交点至心尖的连线。

宽径（B）：

B＝B1＋B2；

B1为左心缘肺动脉段与左房耳部（或左心室）交点至长径（L）的垂直距离；

B2为右心膈角至长径（L）的垂直距离。

实测值与预计值相差±

10％属误差范围，以心表面积增大15％～35％、36％～60％及60％以上分为轻、中及高度心表面积增大。

预计心表面积（平方厘米）＝0.6207×

身高（厘米）＋0.6654×

体重（公斤）－（常数）42.7646

实测心表面积（平方厘米）＝0.7×

长径L（厘米）×

宽径B（厘米）＋常数2.1

注意：

本公式所预度的正常心表面积适用于成人，对14岁以下儿童不适用。

第三次实习正常表现与基本病变、心包疾病

六、心脏大血管基本病变的X线表现

心血管普通X线检查，多不能直接显示心血管病变本身，但可观察病变直接引起的或由于功能异常造成的心脏大血管形态改变、搏动异常和肺循环变化。

这些病理改变的影像学表现称为基本病变，是X线读片的直接对象。

影像诊断是在对基本病变正确判断的基础上，联系解剖、生理、病理知识，密切结合临床，通过以血流动力学为中心的逻辑推理，综合分析后作出的。

因而认识和掌握基本病变是疾病诊断的基础。

（一）房、室增大的X线表现：

心脏增大是心脏疾病的重要征象，包括心壁肥厚和心腔扩张。

X线检查常难于区别肥厚或心扩张，故而统称为心脏的增大。

心脏的增大一般从损害较大的心腔开始或表现较重，即出现心脏房室的选择性增大，这是对疾病进行推理诊断的重要依据之一。

掌握各房室增大在不同投照位置上的表现。

1、左心房增大：

左心房增大一般首先向后、向上、继之向左、向右膨凸。

向后增大：

右前斜位、左侧位食管服钡检查，表现为食管中段（或略偏下）的局限性压迹和压迫移位。

向上增大：

左前斜位见左主支气管的推压移位，气管分叉角度增大、心后上缘隆起；

后前位气管隆突角度开大。

向左、向右膨凸：

后前位左室段与肺动脉段之间出现第三弓，心底偏右出见双心房影，如自心缘向右凸出则心右缘出现双弓影（双边影）。

上述征象中最常见、尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹，而右前斜位食管服钡亦是左心房增大分度的主要依据，掌握左心房轻、中、重度增大分度的方法。

需注意的情况：

（1）食管与左心房之间相对位置变异。

（2）左房向后高度增大造成食管受压推挤旁弹。

（3）卧位服钡检查，肥胖出现假阳性。

（4）主动脉屈曲延长牵拉食管后移。

造成左房增大的常见病：

二尖瓣病变、左心衰竭和一些先心病如PDA、VSD等。

归纳左心房增大的主要X线表现如下：

食管受压，向后移位。

心底部双心房影，心右缘双弓影。

心左缘可见第3弓。

左主支气管受压抬高（主支气管分叉角度加大）

2、右心房增大：

右心房增大一般始自右心耳部向右前上方膨凸，继之向后、向左。

右心缘（右以段）向右，特别是其上段（右心耳部）向上膨凸、相反搏动点（透视观察）上移。

右房－心高比（右心房与大血管交点至右心膈角水平线垂直距离与主动脉弓顶至右心膈角水平线垂直距离之比）＞0.5。

常有上腔静脉增宽。

右前斜位：

心后缘下段向后突出，可延伸至膈下，食管不受压（据此可与左房增大相鉴别）。

左前斜位：

心前缘下段上部向上或／和向下膨凸、该段延长，实际上为右心房耳部的增大，有时可现其下方的右心室段构成“成角现象”。

上腔静脉或／和下腔静脉扩张，可视为右心房增大的间接征象。

上述征象中后前位所见为右心房增大常见而较敏锐的征象，左前斜位所见次之。

右心房增大可见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变、肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。

归纳右心房增大的X线表现如下：

右房-心高比>

0.5。

②LAO右房段延长、膨隆、可与心室段成角。

③RAO心后缘下段（心房体部增大）向后弧形膨凸、食管不移位。

④腔静脉系扩张，常是其间接征象。

3、左心室增大：

左心室一般先向左下，继之向后向上膨凸。

左室段延长、心尖部下移、相反搏动点上移。

增大显著时，可推压心室使心右缘右移和膨隆，也可推压左心房使其向后上方移位，同时心脏向右旋转，使心腰部凹陷。

注意正常心尖居膈水平且在锁骨中线以内。

心后缘下段向下膨凸、延长与脊柱重叠，即使旋转60°

时仍不能分离，室间沟向前下移位。

左侧位：

心后缘下段向后膨凸、心后食管前间隙可以消失。

心后间隙变窄。

其它：

左前斜位或/和左侧位可见心膈面增大，后前位可见心影呈主动脉型改变。

注意上述征象中后前位和左前斜位所见较常见，尤其心尖部下移或／和左室段圆隆是左室增大较早期的征象。

左室增大常可见高血压病，主动脉瓣病变，二尖瓣关闭不全及部份先心病如VSD、PDA等。

归纳左心室增大的X线表现如下：

（1）心尖向左下延伸；

（2）相反搏动点上移；

（3）左心室段延长、圆隆并向左扩展；

（4）心后间隙变窄、室间沟向前下移；

（5）左侧位心后食管前间隙消失。

4．右心室增大：

右心室增大一般先向前、向左上，继之向下膨凸。

肺动脉段延长、平直或隆起、相反搏动点下移。

左心室受压推移，心尖可由右室构成，圆凸、上翘，增大显著时，可将右心房推向右上方．心脏可向左旋转。

心前缘肺动脉圆锥部膨凸，为反映右心室增大的早期表现。

右心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄甚至闭塞。

心前缘下段（右心室段）向前膨凸，心膈面延长，心前间隙下部变窄；

左心室可被推向左后方，室间沟则随之向后上移位，心后缘向后上膨凸，其与左室本身增大不同之处是右心室增大时，心后缘最突出点的位置较高。

心前缘与胸骨的接触面增大。

另外，肺动脉段凸出、肺动脉主干扩张，为右心室增大的间接征象，其可反映右室流出道增大，并可资与左心室增大相鉴别。

肺动脉狭窄类心脏病的右心室增大，心腰部可凹陷（如Fallot四联症等），需与左心室增大鉴别。

右心室增大常可见于慢性肺原性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉狭窄、法乐氏四联症以及二尖瓣狭窄等。

归纳右心室增大的X线表现如下：

心尖圆钝上翘；

肺动脉段凸出；

LAO心膈面延长，心前缘下段向前膨凸，相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位；

RAO心前缘膨隆、圆锥部丰满膨凸。

5．心脏普遍增大：

又称全心增大，指四个心腔都有增大。

PA：

心影向两侧增大，心脏横径显著增宽。

RAO和LeftLateral：

心前间隙和心后间隙均缩小，食管普遍受压后移。

LAO：

支气管分叉角度增大，气管后移。

增大的原因：

可有多种情况；

常见的瓣膜病中，初始只有负担最大的一个心腔增大，但最后，由于整个心肌代偿功能不全，心脏可发生普遍增大，但增大的程度并不均等对称，经过分析，常仍能对病变的定位和定性作出判断。

另一种情况是心肌本身损害或某些全身性疾病影响心脏，心肌软弱无力，则心脏均等对称增大，如中毒性心肌炎、严重贫血等；

另外，对称性全心增大，还应注意排除心包积液等。

（二）心脏增大及形状的改变：

要求：

掌握心脏增大及其外形变化的常见类型，了解其临床意义。

心脏各房室增大时，心脏形状亦发生改变，在后前位上有三种常见的异常心型：

1、“二尖瓣”型：

是指以右心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈梨形，心腰丰满或弧形突出，左心下缘圆钝，心右缘较膨隆，主动脉结缩小或正常，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺心病等。

2、“主动脉”型：

是指以左心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈靴形，心腰凹陷，左下心缘向左扩展，主动脉结凸出，常见于高血压病和主动脉瓣膜病变。

3、“普（遍增）大型”：

心脏向两侧均匀增大，较对称，以多瓣膜病变、心肌炎和全心衰竭最多见。

心包积液时，心影可普遍增大，但非心脏本身的增大。

4、其它异常的心型：

二尖瓣-主动脉型、主动脉-普大型、二尖瓣-普大型等移行型，以及较少见的“怪异型”（见于室壁瘤、心脏肿瘤等），“烧瓶形”、“球形”（见于心包积液、Ebstein畸形等）、“三角形”（见于缩窄性心包火）、“8字型”（见于完全性心上型肺静脉畸形引流）等。

这些对心影形态的描述，仅是为了表述方便，并不代表具体的心脏病。

（三）胸部主要血管异常的X线征象

原因：

解剖变异、畸形以及后得性疾病、血流量增多或减少、阻力负荷增加等。

表现：

体、肺血管的管径、管壁边缘、走行和连接关系异常。

1、主动脉扩张和屈曲延长：

原因是主动脉壁本身弹力降低和主动脉内压力增高。

见于老年动脉壁退性行改变、高血压、动脉粥样硬化、主动脉炎、主动脉关闭不全、Marfan氏综合征等，由于病变侵犯和作用的范围不同，可为主动脉的普遍性改变或仅限于局部改变。

胸主动脉的屈曲、延长、扩张及钙化均可累及头臂动脉，表现为左或右上纵隔影增宽的弧形或带状影，边缘光滑，应注意与纵隔肿物鉴别。

2、主动脉密度增高：

主要是主动脉钙化，为主动脉粥样硬化的表现，多见于弓部，表现为线形或壳状钙化或主动脉普遍的密度增高。

管腔扩张、管壁增厚也是使主动脉密度增高的主要原因。

3、主动脉缩