透析器膜材料对提高血液透析质量的重要性讲座教学PPT课件.ppt
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解放军总医院肾脏病国家重点学科陈香美透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性l透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流结构，近年的研究发现结构，近年的研究发现膜可激活血浆蛋白、血小板、膜可激活血浆蛋白、血小板、白细胞、凝血反应和补体系统白细胞、凝血反应和补体系统。
前前言言l血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体外循环装置中的外循环装置中的血血-膜接触膜接触。
血液透析血液透析1515年年11位患者血液接触位患者血液接触血液透析的生物相容性血液透析的生物相容性4000m4000m22膜面积膜面积血液透析的生物相容性主要在透析膜血液透析的生物相容性主要在透析膜l国国外外研研究究发发现现,IL-1,IL-6,IL-1,IL-6，TNF-TNF-可可作作为为血血液液透透析析膜膜生生物物相相容容性性好好坏坏的的指指标标，合合成成膜膜如如PSPS膜膜透透析析前前后后，上上述述指指标标无无明明显显变变化化，而而纤纤维维素素膜膜如如铜铜仿仿膜膜则则引引起起上上述述指指标标的升高。
的升高。
生物相容性的指标生物相容性的指标Giovannipertosa,etal.Clinicalrelevanceofcytokineproductioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58（76）:
s104-s111l补补体体激激活活也也是是衡衡量量血血液液透透析析膜膜生生物物相相容容性性方方面面的的一一个个重重要要指指标标。
补补体体激激活活反反应应以以铜铜仿仿膜膜最最为为严严重重，醋醋酸酸纤纤维维素素膜膜次次之，而之，而PMMA、PAN反应轻微。
反应轻微。
l血血液液与与透透析析膜膜接接触触激激活活补补体体后后,随随着着C3a、C5a的的过过敏敏毒毒素素作作用用,可可以以出出现现透透析析中中一一过过性性白白细细胞胞减减少少,补补体体激激活活的的程程度度与白细胞减少的程度正相关。
与白细胞减少的程度正相关。
生物相容性的指标生物相容性的指标补补体体激激活活n维维持持性性血血液液透透析析患患者者80以以上上患患有有心心血血管管疾疾病病，其其死死亡亡率率高高出出一一般般人人群群1020倍倍，心心血血管管并并发发症症是是影影响响其其生生存存的主要原因的主要原因n而而血血管管内内皮皮细细胞胞（VEC）损损伤伤是是触触发发和和（或或）促促进进动动脉脉粥粥样样硬硬化、高血压、心肌梗死和心衰竭的关键因素化、高血压、心肌梗死和心衰竭的关键因素n近近年年来来一一些些研研究究焦焦点点集集中中在在透透析析膜膜生生物物相相容容性性对对血血管管内内皮细胞皮细胞的影响方面的影响方面.透析膜对血管内皮细胞的影响透析膜对血管内皮细胞的影响应用应用ACEI/ARBACEI/ARB药物控制血压，减少血管活性物质（药物控制血压，减少血管活性物质（AngAngIIII、ET-1ET-1）产生；）产生；纠正缺血缺氧，应用前列腺素等药物改善肾脏微循环，延缓纠正缺血缺氧，应用前列腺素等药物改善肾脏微循环，延缓CKDCKD进展。
进展。
肾脏微血管收缩肾脏微血管收缩局部分泌局部分泌AngIIAngII、ETET局部分泌局部分泌NONO内皮缺血性改变内皮缺血性改变炎细胞炎细胞浸润浸润CKDCKD进展进展内皮细胞与血液动力学变化内皮细胞与血液动力学变化AngAng-II-IINOROSNF-KB炎症形成炎症形成血栓形成血栓形成tPAPAI-1细胞因子、细胞因子、化学因子、化学因子、黏附因子黏附因子内皮功能内皮功能内皮功能内皮功能障碍障碍障碍障碍激素及免疫抑制剂激素及免疫抑制剂抑制抑制抑制抑制段永刚，陈香美等。
细胞生物学杂志。
段永刚，陈香美等。
细胞生物学杂志。
19951995，1717：
48-5048-50NOPGI2血小板血小板抑制血小板凝集抗凝促纤溶thrombomodulinthrombomodulin凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ProteinC/ProteinSFVa+FVIIIat-PA+UKFibrin-olysis静息状态细胞静息状态细胞活化状态细胞活化状态细胞PAFTXA2促进血小板凝集促凝TissueFactort-PA+UKFVII+Ca+FXXaFVFXIIXIIaVWF+FVIII血小板血小板活化活化抑制抑制内皮细胞与血小板活化及凝血纤溶异常抗血小板药物抗血小板药物/抗凝促纤溶药物抗凝促纤溶药物肾小球损伤肾小球损伤/增殖增殖节断系膜硬化节断系膜硬化MC内皮细胞损伤内皮细胞损伤/活化活化炎细胞浸润炎细胞浸润系膜细胞活化系膜细胞活化增殖增殖/转分化转分化过度过度ECMECM积聚积聚肾小球硬化肾小球硬化CKD进展过程中内皮细胞损伤启动炎症反应Lancet.2005Lancet.2005内皮细胞与炎症全球硬化全球硬化被拉伸的足细胞被拉伸的足细胞被拉伸的足细胞被拉伸的足细胞缺血性内皮损伤的炎症效应机制及治疗血管黏附分子及化学因子上调血管黏附分子及化学因子上调陈香美陈香美等。
中华医学杂志。
等。
中华医学杂志。
1995,75:
204-206陈香美陈香美等。
中华病理学杂志。
等。
中华病理学杂志。
1995,24:
149-151KidneyInt.2002，62:
1539-1549JAmSocNephrol2006,17:
943-955JPathol2000;190:
343-348内皮细胞活化、功能紊内皮细胞活化、功能紊乱、损伤和乱、损伤和/或分离或分离血管扩张受损、凝血、白细胞黏附等血管扩张受损、凝血、白细胞黏附等炎炎症症毛细血管阻塞和持续缺血毛细血管阻塞和持续缺血缺血缺血非非中中性性粒粒细细胞胞依依赖赖性性巨噬细胞巨噬细胞活化活化炎性损伤炎性损伤TNF-，IL-1中性粒细胞的黏中性粒细胞的黏附及移行附及移行血管损伤血管损伤中中性性粒粒细细胞胞依依赖赖肾小球内皮细胞能够产生多种细胞外因子，活化的肾小球内皮细胞能够产生多种细胞外因子，活化的肾小球内皮细胞通过表达肾小球内皮细胞通过表达ICAM-1ICAM-1、IL-1IL-1与与IL-8IL-8等炎等炎症介质，促进肾脏局部炎症的发生。
症介质，促进肾脏局部炎症的发生。
内皮细胞与脂质、炎症、氧化应激内皮损伤参与了慢性肾功能不全进展的自然进程，直至进入内皮损伤参与了慢性肾功能不全进展的自然进程，直至进入CKDCKD的的IVIV和和VV期。
缓解炎症和氧化应激保护内皮细胞是控制期。
缓解炎症和氧化应激保护内皮细胞是控制CKDCKD的有效措施。
的有效措施。
内皮功能失调内皮功能失调动脉硬化动脉硬化肾脏损伤肾脏损伤炎症炎症抑制免疫炎症反应抑制免疫炎症反应抑制免疫炎症反应抑制免疫炎症反应改善胰岛素抵抗、脂代改善胰岛素抵抗、脂代改善胰岛素抵抗、脂代改善胰岛素抵抗、脂代谢紊乱谢紊乱谢紊乱谢紊乱;减少减少减少减少ROSROSROSROS产生，产生，产生，产生，提高机体抗氧化能力提高机体抗氧化能力提高机体抗氧化能力提高机体抗氧化能力OX-LDLOX-LDLOX-LDLOX-LDL可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞。
而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮噬而形成泡沫细胞。
而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮噬而形成泡沫细胞。
而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮噬而形成泡沫细胞。
而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮功能障碍。
功能障碍。
功能障碍。
功能障碍。
氧化应激氧化应激透析病人的心血管疾病研究透析病人的心血管疾病研究研究设计研究设计1982-19911982-1991年间在年间在33个研究所进行的前瞻性队个研究所进行的前瞻性队列研究。
列研究。
参加研究病人：
参加研究病人：
433433人。
人。
平均随访时间：
平均随访时间：
4141个月。
个月。
所有病人存活时间：
所有病人存活时间：
66个月。
个月。
所有病人参加研究时都做：
超声心动图。
所有病人参加研究时都做：
超声心动图。
ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：
1428-34透析病人的心血管疾病研究透析病人的心血管疾病研究ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：
1428-34左室向心性左室向心性肥厚肥厚（42.1%）左室离心左室离心性肥厚性肥厚（23.0%）正常左室正常左室（15.6%）左室收缩功能左室收缩功能异常异常（15.8%）单纯左室扩单纯左室扩张张（3.5%）透透析析病病人人左左室室病病变变构构成成比比研究对象：
共检测了49例患者，平均年龄64.614.3（34-83）岁，分组：
AAAA组组组组无颈动脉内膜增厚及斑块形成；无颈动脉内膜增厚及斑块形成；无颈动脉内膜增厚及斑块形成；无颈动脉内膜增厚及斑块形成；BBBB组组组组仅有内膜增厚而无斑块形成；仅有内膜增厚而无斑块形成；仅有内膜增厚而无斑块形成；仅有内膜增厚而无斑块形成；CCCC组组组组同时有内膜增厚及斑块形成；同时有内膜增厚及斑块形成；同时有内膜增厚及斑块形成；同时有内膜增厚及斑块形成；没有单纯斑块形成的患者。
颈动脉超声的诊断标准：
受试者仰卧，取右颈总动脉舒张末期测量管腔-内膜界面的前缘到中层-外膜界面前缘的垂直距离为颈动脉内膜-中层（MT），判断标准：
1.1.1.1.MTMTMTMT增厚：
增厚：
增厚：
增厚：
MT1.0mmMT1.0mmMT1.0mmMT1.0mm或分叉处或分叉处或分叉处或分叉处MTMTMTMT1.0mm1.0mm1.0mm1.0mm为增厚；为增厚；为增厚；为增厚；2.2.2.2.粥样斑块：
突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域粥样斑块：
突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域粥样斑块：
突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域粥样斑块：
突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域MTMTMTMT的的的的50%50%50%50%。
透析患者颈动脉超声结果透析患者颈动脉超声结果项目项目项目项目AAAA组组组组BBBB组组组组CCCC组组组组n（%）n（%）n（%）n（%）男男男男/女女女女年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）CaCaCaCa（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）Ca*PCa*PCa*PCa*Phs-CRP（mg/dlhs-CRP（mg/dlhs-CRP（mg/dlhs-CRP（mg/dl）24（48.9%）24（48.9%）24（48.9%）24（48.9%）14/1014/1014/1014/1060.260.260.260.214.214.214.214.22.32.32.32.30.20.20.20.247.647.647.647.615.415.415.415.40.60.60.60.60.80.80.80.810（20.4%）10（20.4%）10（20.4%）10（20.4%）7/37/37/37/367.367.367.367.313.413.413.413.42.42.42.42.40.40.40.40.460.760.760.760.719.319.319.319.30.60.60.60.60.40.40.40.415（30.6%）15（30.6%）15（30.6%）15（30.6%）12/312/312/312/371.871.871.871.810.310.310.310.32.42.42.42.40.20.20.20.267.667.667.667.625.125.125.125.11.11.11.11.11.01.01.01.049例维持性血液透析患者动脉硬化指标情况透析患者颈动脉超声结果透析患者颈动脉超声结果l血血液液与与透透析析膜膜接接触触激激活活补补体体系系
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