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已婚，爱人及子女均健。

家族史：

否认家族成员中有遗传性疾病患者。

体格检查

T：

36.5℃P：

82次/分R：

18次/分Bp：

110/85mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头发色泽及分布正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。

咽无充血，扁桃体无肿大。

腮腺无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱生理弯曲正常存在无畸形压痛，左下肢见专科情况，余肢体形态、功能正常。

生理反射正常存在，未引出病理征。

专科情况：

脊柱无畸形，无叩压痛。

两上肢感觉运动正常。

右侧髋关节活动受限，“4”字征（＋），右侧股四头肌明显萎缩，肌力4＋级。

左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。

左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。

辅助检查：

X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折

最后诊断：

（2006-07-09）

初步诊断：

1、左胫腓骨上段骨折

2、左侧胫骨平台骨折

3、左腓骨下段骨折

4、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折

5、左小腿多处软组织挫伤

病程记录

2006-07-0909:

患者周鸿生，男，40,上海人，因左小腿被车撞伤肿痛不能活动、左足局部出血半天今日急诊入院，病史特点如下：

一、中年男性，外伤发病；

二、主要症状：

患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血，肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定，为进一步诊治收入科。

伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。

三、主要体征：

四、辅助检查：

左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09）：

X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。

入院诊断：

1.左侧胫骨平台骨折2.左胫腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤

根据以上病史特点及辅助检查诊诊断明确无须鉴别。

诊疗计划：

完善常规检查，消炎、消肿及止血治疗，小腿石膏固定，完善术前准备后择日行切骨内固定手术。

2006-07-10－9：

00陈爱民教授代主治医生查房录

今日陈爱民教授查房，经询问病史、查体、阅片后，指示：

诊断明确，主要诊断为1.左侧胫骨平台骨折2.左胫腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤。

诊断依据：

1、病史：

车祸致左小腿疼痛、活动受限7小时。

2、查体：

3、辅助检查：

X片示左侧胫骨平台、左胫腓骨上段、左腓骨下段骨连续性中段，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。

本病诊断明确，无需鉴别诊断。

治疗计划：

完善有关检查，做好术前准备，择期行左胫骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位＋内固定术；

由于胫骨上段骨折常造成血管、神经损伤，注意患者下肢动脉血供和静脉回流。

右侧髋关节问题可以后再行处理。

2006-07-11－15：

00侯春林主任医师查房记录

今日候春林主任医师查房，对本病分析如下：

诊断：

1、明确的外伤史：

车祸致左小腿疼痛、活动受限7小时

2、现病史：

3、查体：

4、辅助检查：

鉴别诊断：

完善有关检查，做好术前准备，胫骨平台可行CT及三维重建检查，进一步了解骨折情况。

择期行左胫骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位＋内固定术。

术前应当做好患肢消肿治疗。

注意事项：

术中应恢复胫股关节面之平整性，坚强固定，谨防创伤性骨关节炎。

术中注意保护腓总神经，谨防损伤。

患者皮肤多处挫伤，应当密切观察伤口情况。

2006－7－14－9：

患者无特殊主诉，一般情况良好，体温正常。

左下肢石膏固定，足趾血运正常。

患肢肿胀较前消退，无被动伸趾痛。

今日陈爱民教授查房检查患肢指出：

患者拟手术切口区，有张力性水泡，应给予处理，手术时间应为肿胀有消退和软组织修复时进行。

已向患者说明并行创口换药。

2006－7－17－9：

患者一般情况良好，体温正常。

左下肢石膏托固定，足趾血运正常。

今日侯春林教授查房仔细查看患者左小腿创口情况，认为：

患者左小腿膝下有片状张力性水泡，现较前有好转，胫骨上段中央有约10×

2cm的皮肤擦伤区，有结痂，但未完全愈合。

小腿上段粉碎性骨折，切开复位内固定后，皮肤张力高，加上软组织条件不佳，易导致皮肤坏死、感染不愈合等情况。

但如果等待皮肤完全愈合，则时间太长，对骨折复位固定不利。

权衡利弊，现已观察一周余，可安排明日手术。

2006－7－17－15：

00术前小结

患者系左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折、左小腿多处软组织挫伤入院。

常规术前检查：

各项血液检查及心电图、B超、胸片基本正常。

无明显手术禁忌。

定于明日上午在连硬外麻醉下为患者行左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折切开复位内固定术。

术中术后可能意外情况已向患方说明并签字。

术前小结与讨论

一、术前小结

诊断依据:

1、车祸致左小腿疼痛、活动受限。

右侧髋关节活动受限，“4”字征（＋），两上肢感觉运动正常。

术前诊断：

手术指征：

左胫骨平台骨折，左胫腓骨上段骨折，骨折不稳定，关节面不平整；

心、肝、肾等功能无明显异常，无手术禁忌症；

患者本人及家属同意手术。

拟手术名称：

左胫骨平台骨折、左腓骨骨上段骨折折切开复位+植骨+钢板内固定术

拟手术时间：

2006-07-18

二、术前讨论

讨论主持人及参加人员：

候春林、陈爱民、高文武、龚立、江曦、叶艳平

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：

手术名称：

术中困难估计：

术中复位困难，不能恢复胫骨关节面之平整

手术并发症：

术后感染，创伤性骨关节炎

防范措施：

术中应注意无菌操作，谨防切口感染；

术中应尽量恢复胫骨关节面之平整性，坚强固定，尽量减少创伤性骨关节炎发生率。

填写人：

上级医师：

填写日期：

2006-07-17日期：

2006-07-17

手术志愿书

患者姓名：

周鸿生性别：

男年龄：

40岁

拟施手术名称：

左胫骨平台骨折、左腓骨上段骨折切开复位+钢板内固定术,备行植骨术（人工或自体骨）

拟行麻醉方法：

腰麻＋硬膜外（备全麻）

手术中和手术后可能发生的并发症：

1.可能麻醉意外，致呼吸、心跳骤停等；

2.术中损伤大血管、神经，致大出血、功能障碍等；

3.骨折复位困难，难以达到解剖复位；

4.术后骨折延迟愈合、不愈合、切口感染、骨髓炎等；

皮瓣坏死；

5.术后患肢肿胀严重、动静脉血栓，甚至可以引起筋膜间隙综合症、急性肾功能衰竭等，需进一步处理；

6.术后创伤性关节炎，关节功能障碍，膝内、外翻、双下肢不等长等；

7.取自体骨处酸痛、感染；

8.内固定松动、断裂；

需二次手术治疗；

9.有关植骨之相关并发症；

10.术中术后输液、使用抗生素导致各种不良反应。

11.其他可能发生之并发症。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者家属：

与患者关系：

谈话医师：

签字日期：

谈话日期：

2006-07-17

第二军医大学第二附属医院

昂贵诊治告示书

姓名

性别

男

年龄

40

科室

骨

床位

22

住院号

382185

病

情

摘

要

车祸致左小腿疼痛、活动受限入院。

查体：

拍片示：

1.左侧胫骨平台骨折2.左胫腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折

诊断

昂

贵

诊

治

内

容

（药品要注明每天用量、用法及疗程，器械要注明规格、型号）

进口重建钢板、螺丝钉

人工骨

可

能

后

果

术后切口感染、骨髓炎、创伤性骨关节炎、功能障碍、内固定松动断裂

昂贵诊治费用估算

估计费用3.5万元

患者或家属意见及签字

所属单位意见

治疗组意见及签字

科负责人意见

2006年07月17日

手术记录

手术日期：

2006-07-18开始时间：

12：

15完成时间：

14：

45

术后诊断：

手术方式：

左胫骨平台骨折、左胫腓骨骨折切开复位+钢板内固定术

手术者：

侯春林、陈爱民助手：

卢旭华、龚立、高文武

麻醉方式：

腰麻＋硬膜外麻醉者：

朱秋峰

操作步骤及病理改变：

患者麻醉成功后，取仰卧位，术野常规消毒、铺巾、贴护膜、上止血带。

先取左小腿外侧经腓骨骨折切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离腓骨长短肌肉，显露腓骨及其骨折端，见骨折螺旋型，短缩移位明显。

复位后用7孔钢板固定，完毕后切口暂不缝合。

再沿胫骨前棘致膝关节髌骨外缘取切口，长约20cm。

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿胫骨棘向外剥离胫前肌，显露胫骨骨折端，向上同时显露平台骨折。

见骨折周围软组织破损明显，连续性缺损，左胫骨平台外髁劈裂塌陷骨折，关节面不平整，胫骨上段粉碎性骨折，粉碎程度较高。

给予撬拨起塌陷骨折块,复位，恢复平台平整性，再将胫骨上段骨折整复，胫骨外侧髁支持钢板放置胫骨前外侧面，给予钻孔，平台处使用松质骨螺钉固定，下方用皮质骨螺钉固定。

因检查稳定性稍差，再自胫骨内侧加上一枚重建钢板固定，此时可见骨折已充分稳定。

C-臂X线机透视证实左膝关节面复位平整，胫腓骨复位满意，活动患肢，固定稳定可靠。

洗必泰、生理盐水冲洗创面后，置负压引流，注射“几丁糖”2支。

胫前皮肤张力高，但血运尚好，故给予缝合，但腓骨处皮肤相当于减张切口，为减少皮肤张力及肌间隔压力，松松缝合，皮肤未予完全闭合。

绷带包扎所有切口，术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，术后患者安返病房。

术后病程记录

2006－07－1815:

今日中午在腰麻＋硬膜外麻醉下为患者行“左胫骨平台骨折、左胫腓骨骨折切开复位+钢板内固定术”，术中见左侧腓骨骨折移位、短缩明显；

左胫骨平台外髁襞裂塌陷骨折，关节面不平整，胫骨上段粉碎性骨折。

术中先将腓骨复位，钢板固定，再将胫骨平台及胫骨上段骨折复位，放置支持钢板。

因胫骨上段骨折粉碎程度较高，稳定性差，在胫骨内侧也放置一重建钢板。

透视见骨折复位良好，内固定满意，平台恢复平整。

因皮肤张力高，先缝合胫骨上段皮肤切口，而腓骨处皮肤相当于减张切口，未予缝合。

手术顺利，术中出血约300ml，未输血，石膏托固定。

术后患者安返病房。

术后予以抗炎、止血等治疗，密切观察左下肢肿胀及血运情况，生命体征变化。

2006－7－198:

30陈爱民教授代主治医师查房记录

术后第一天，患者无特殊主诉，一般情况良好，小便自解，体温有低热。

左小腿部敷料血性液体渗湿，左小腿肿胀，左足趾屈伸无疼痛，未梢血运良好，引流管引流通畅。

陈爱民教授查看过病人后认为：

患者切口张力高，软组织条件差，继续换药，抬高患肢,更换敷料纱布,指导病人行右股四头肌等长运动，有利于术后消肿。

2006－7－2015：

00侯春林教授查房记录

术后第二天，患者一般情况良好，饮食、睡眠较好，体温基本正常。

切口仍有渗出，但较昨日减少，左足趾屈伸无疼痛，未梢血运良好。

侯春林主任医师查看过病人后认为：

术后病情稳定,继续密切注意小腿皮肤情况，观察左下肢肿胀及血运情况。

并行肌肉收缩锻炼,减轻疼痛和肿胀，预防下肢血栓形成。

指示继续予以应用抗炎、消肿药物。

2006－7－219：

00

术后第三天，患者一般情况良好，左小腿胀痛好转，无发热，小便自解。

左小腿切口仍有渗出，趾端血运及感觉活动良好。

换药见胫前区切口皮瓣血运良好，但皮缘颜色发暗，中部缝针处有渗出。

小腿外侧皮肤切口渗出少。

更换敷料，继续消肿、抗炎治疗，嘱患者可在床上抬高患肢。

2006－7－24－15：

患者无明显不适主诉，无发热，一般情况良好，大小便自解。

查看切口仍有渗出，足趾血运正常，下肢肿胀缓解。

今侯春林教授查房检视切口认为：

患者胫前区皮肤因挫伤明显，条件差，通过减张缝合，皮瓣无明显坏死，但皮缘颜色差，有渗出，继续换药，可拔出引流管，并继续使用抗生素。

已遵嘱执行。

2006－7－27－10：

00陈爱民教授查房记录

患者系左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左小腿多处软组织挫伤行切开复位内固定术后，现患者一般情况良好，体温正常，大小便自解。

查看胫前切口处仍有渗出，但较前有减少，皮缘颜色发黑，腓骨处切口清洁。

为患者更换敷料。

今陈爱民教授查房指出：

术后X片提示骨折复位良好，内固定确实，嘱咐患者行肌肉舒缩锻炼。

2006－7－29－15：

患者无不适主诉，一般情况良好，体温正常，大小便自解。

查看石膏固定，足趾血运正常，切口仍有渗出，皮缘血运差，有黑色痂皮。

患者肿胀较前有消退。

现治疗上主要是换药治疗。

2006－7－31－10：

今日侯春林教授查房检视患者创口指示：

切口上缘有一约3×

3cm2的发黑痂皮，中缘处皮缘血供差，可行清创，并给予转移皮瓣覆盖创口。

已为患者将创口无血运痂皮去除，见创口尚清洁，可手术治疗。

定于明日上午为患者行皮瓣转移术，术前无特殊准备，各项化验检查以完善，无手术禁忌。

1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后2周。

左小腿中上段有一约20cm切口，切口上缘有一约3×

3cm黑色痂皮，中上部皮缘颜色发黑，血运差。

X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折已复位并行钢板内固定，位置良好。

左腓骨下段骨折无明显移位。

1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后2、左小腿切口皮肤坏死

左小腿切口皮肤坏死，皮肤缺损，钢板可能外露，需要手术治疗；

术前已完成各项检查，无手术禁忌症；

左小腿皮肤缺损区清创＋皮瓣转移术

2006-8-1

左小腿皮肤缺损区清创＋皮瓣转移术

术中钢板外露，皮瓣转移困难。

术后感染，皮瓣坏死，游离植皮坏死

术中应注意仔细清创操作，谨防切口感染；

术中要设计好皮瓣；

2006-07-31日期：

2006-07-31

手术知情同意书

1.左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后2.胫前皮肤局部坏死

拟行手术：

骨折术后清创＋皮瓣转移术

腰麻＋硬膜外麻醉手术日期：

手术医师：

侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华、高文武、龚立、叶艳平、江曦等

手术中和手术后可能发生的意外和并发症：

1.麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；

2.术中出现低血压、休克、猝死；

并发心、脑、肾等重要器官衰竭；

3.术中血管损伤、大出血休克甚至死亡；

4.术中、术后可能出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，术后出现应激性溃疡，消化道大出血休克；

5.术中、术后输血、输液反应；

6.术后伤口渗液，愈合延迟；

转移皮瓣坏死、游离植皮坏死等，需要再次植皮；

7.术后切口内渗血不止或血肿异位骨化；

8.术后感染扩散，钢板外露,伤口不愈合，感染加重或导致骨髓炎等；

9.内固定松动、断裂，骨折移位；

10.术后复发，局部恶变可能；

11.患肢关节功能障碍、创伤性关节炎形成；

12.术中术后应用抗生素过敏甚至休克；

13.其他意想不到的意外和并发症，可能致死致残。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：

年月日

谈话医师签名：

年月日

2006-08-1开始时间：

16：

00完成时间：

17：

清创＋转移皮瓣术

卢旭华、龚立、叶艳平

腰麻麻醉者：

李永华

患者麻醉成功后，取仰卧位，先分别用双氧水、洗必泰、生理盐水清洗创口，然后术野常规消毒、铺巾、贴护膜。

先用刀片将创口皮肤坏死清除，并将创缘水肿不健康修整，此时可见胫骨上段切口有一约4×

3cm2及3×

3cm2不规则创面，而前处创口钢板外露，后处创缘较新鲜，创面渗血。

再分别用洗必泰、生理盐水清洗创口。

自创面内侧设计一皮瓣，长宽比例为1：

2，切开皮肤、皮下，深达筋膜，形成一带筋膜的皮瓣，转移致钢板外露创面，并与创面周围皮肤缝合。

自同侧大腿内侧取中厚皮肤，修剪大小合适后，贴于转移皮瓣后皮肤缺损区，缝合后荷包加压固定。

再将剩余皮肤贴在其余渗血创面。

凡士林覆盖创面。

手术顺利，病人安返。

术中出血约100ml，未输血

2006－8－1－17：

30术后病程记录

今下午在腰麻下为患者行左小腿清创＋转移皮瓣术。

2，形成一带筋膜的皮瓣，转移致钢板外露创面，并与创面周围皮肤缝合。

再将剩余皮肤贴在其余渗血创面，凡士林覆盖创面。

2006－8－2－9：

术后第一天，患者无不适主