幕上大面积脑梗死指南推荐意见Word格式.docx

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（3）咳嗽反射存在，插管不耐受

（4）无镇静和镇痛

3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。

（弱推荐，低质量证据）。

二、过度换气

1.LHI患者不应该预防性过度换气。

（强推荐，极低质量证据）

2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。

（弱推荐，极低质量证据）

三、镇静镇痛

1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。

2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。

3.对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。

存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。

推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。

四、胃肠道

1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。

一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。

2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。

3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。

五、血糖的控制

1.应该避免低血糖和高血糖。

采用胰岛素控制血糖，血糖目标为140-180mg。

2.在LHI患者，避免静脉内输注糖溶液。

六、血红蛋白

1.应该把LHI患者的血红蛋白维持在7g或以上。

2.制定血红蛋白的理想目标时，临床医生应该考虑患者的特殊情况，比如有外科手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性严重出血、动静脉氧摄取不良。

3.尽少抽取血液样本，以降低LHI患者贫血的风险。

七、DVT预防

1.血流动力学稳定且ICP不高的LHI患者，推荐早日活动以预防DVT。

2.LHI患者的DVT预防应该从入住ICU开始，包括整个不能活动期间。

3.推荐使用IPC预防DVT。

4.推荐使用LMWH预防DVT。

（强推荐，低质量证据）

5.不推荐使用弹力袜预防DVT。

（强推荐，中等质量证据）

八、抗凝

1.对于高血栓风险的患者，推荐LHI发病后2-4周重启口服抗凝治疗。

2.早期口服抗凝治疗应该基于患者的临床风险评估和其他检查结果（如人工瓣膜、急性DVT、急性PE、或TEE发现心脏内血栓）。

3.在外科治疗不迫切的情况下，LHI合并AF或血栓风险的患者无抗凝期间应给予阿司匹林治疗。

九、血压管理

1.一般来讲，LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。

缺血性卒中不合并出血转换者MAP应该维持在85mmHg以上，SBP维持在220mmHg以内。

2.避免血压过度波动，特别在LHI的早期阶段。

（弱推荐，低质量证据）

十、激素

不推荐使用激素治疗LHI患者的脑水肿。

十、巴比妥治疗

因为风险大于获益，不推荐巴比妥盐用于LHI患者。

十一、体温控制

1.不适于外科治疗的患者，可以考虑低温治疗。

2.低温治疗的目标体温为33-36°

C，持续24-72h。

3.推荐保持体温正常。

十二、头位

1.大部分LHI患者都应该保持水平卧位，ICP增高者建议床头抬高30°

。

十三、渗透性治疗

1.存在脑水肿证据时，推荐使用甘露醇和高张盐水减轻脑水肿和组织移位。

2.推荐使用渗透压间隙（osmolargap）代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间。

3.推荐使用血浆渗透压和血钠水平指导高张盐水的剂量。

4.急性肾损伤者慎用甘露醇。

5.血容量超负荷者（比如心衰、肝硬化等）慎用高张盐水。

（强推荐，高质量证据）

十四、神经影像（CT和MRI）

推荐通过CT和MRI的早期表现预测LHI后恶性水肿。

十五、超声

1.推荐TCCS检查作为预测恶性水肿的补救检查项目。

如果患者病情不允许搬动进行神经影像检查，TCCS可能是这些患者的主要检查手段。

十六、诱发电位

推荐诱发电位检查作为发病24h内预测恶性水肿的补救检查项目，特别是对于病情不允许搬动进行神经影像检查的患者。

十七、EEG

1.推荐卒中第一个24h进行EEG检查，以协助预测LHI患者的临床过程。

2.推荐持续和定量EEG监测，是一种评估LHI患者预后的非侵袭性监测技术和工具，需要进一步研究证实其作用。

十八、侵袭性多模监测

关于侵袭性多模监测的研究并不充分，因此不推荐常规用于管理LHI患者。

十九、外科管理

1.不管患者的年龄多大，减压偏侧露骨切除术（DHC）能够改善LHI患者的生存。

2.对于年龄大于60岁的患者，应该考虑患者和家庭的意愿，因为DHC虽然能够降低死亡率，但是很可能遗留严重残疾。

3.目前尚无充分的证据反对优势半球LHI患者进行DHC。

4.为了达到最佳神经功能预后，应该在症状发作24-48h内和脑疝形成前进行DHC。

5.DHC切口最小直径为12cm。

直径14-16cm者预后更佳。

6.脑叶切除术或硬脑膜成形术仅能作为个体化治疗的选项。

7.颞肌切除术仅能作为个体化治疗的选项。

二十、伦理

决定DHC手术时，应该充分考虑患者及家属关于生存和残疾方面的价值观和喜好。

二十一、生活质量（QoL）

在将来的研究中，应该以QoL作为衡量LHI预后的指标。

急诊医学,分泌物,生理学,死亡率,美国

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