声门上气道管理器具的进展Word文档格式.docx
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限.流率不受下段压力的影响,由上段压力和周围组
织之间的压力梯度决定.流速受限区域的压力近似恒
定,接近周围组织压力,所以上段与气流受限区之间的
气道阻力非常重要.③周围组织压力超过上段压力
时,中段闭合,无气流通过.气流停止处的上段压力就
是闭合节段(咽腔)的临界闭合压力(criticalclosing
pressure,Pcrit).
狭窄气道更容易发生闭合的原因:
(~Laplaee定律
认为,由可缩张管腔的表面张力产生回缩力(附加压
强),回缩力与表面张力成正比,与管腔半径成反比.
因此管腔半径越小(狭窄气道),管壁的回缩力就越大,
管腔容易闭合.②如果气道内径已经缩小,在发生气
道闭合前较少出现气道不完全梗阻的征兆.③狭窄气
道在吸气时阻力更大,腔内负压增大,增加气道闭合的
倾向.
容易发生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖,巨
舌,小颌畸形和上颌骨发育不全.神经肌肉功能紊乱
可使上呼吸道肌张力下降,内分泌疾病和结缔组织病
可影响上呼吸道内径,增加上呼吸道梗阻的发病率.
上呼吸道损伤或功能障碍也容易发生梗阻,例如鼻塞,
扁桃体和腺样体肥大,咽喉肿瘤,异物,血肿或水肿,以
100国际麻醉学与复苏杂志)2oo6年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2OO6,Vol27,No.2
及喉软化.吸烟,酗酒和滥用镇静药等不良习惯会影
响上呼吸道肌张力或内径,是气道闭合的易患因素.
由于舌,软腭和周围组织的重力作用增加了腔外压力,
因此仰卧位是另一种易患因素.
2声门上气道管理器具的分类
根据封闭咽喉部气道的机制,可将声门上气道管
理的器具分成3类,即:
带套囊的喉周封闭器,带套囊
的咽部封闭器和根据解剖结构预成形的不带套囊的封
闭器.
2.1带套囊的喉周封闭器
分为无定向封闭套囊的喉周封闭器和有定向封闭
套囊的喉周封闭器两类亚型.
2.1.1无定向封闭套囊的喉周封闭器
包括:
多次使用的经典型喉罩(LMA.Classic)和插
管型喉罩(LMA—Fastrach),以及一次性使用的单次型喉
罩(LMA—Unique),SoflSeal喉罩和AMBU喉罩等.喉
周封闭机制:
靠包围喉的喉周套囊封闭喉周区域,但套
囊和咽喉粘膜之间的贴合不甚牢固,因此封闭压力受
限.优点:
抽气后处于塌陷状态的套囊呈向后倾斜的
片状,插入喉罩引致喉痉挛的风险较小;
罩端容易滑离
声门进入食管入口处,理论上可封闭食管入口,防止正
压通气时气体进入食管;
浅麻醉下对喉罩仍具有良好
的耐受性;
LMA.Unique,SoflSeal喉罩和AMBU喉罩均
为一次性使用,无交叉感染风险.不足:
套囊封闭压力
低,影响正压通气;
无返流腔,返流物容易误吸入气道;
喉罩到位时通气管的自然曲率半径超过所需的弯曲半
径,在食管入口的后方产生更大的力,使喉周套囊中段
扭结,导致胃和食管充气风险增高.
2.1.2有定向封闭套囊的喉周封闭器
多次使用的双管型喉罩(LMA-ProSea1)和一
次性使用的GO气道(即:
声门裂封闭气道).封闭机
制:
套囊封闭部位在喉入口周围或喉入口处.优点:
新
型设计能使套囊不贴在咽后壁上而直抵声门,因此封
闭效果更好.双管型喉罩喉周套囊的封闭面积较大,
在保持恒定套囊充盈压时能降低封闭压力.引流管可
有效地防止胃和食管充气,使反流液体迅速通过引流
管排出.不足:
由于难以准确定位声门裂,影响插入成
功率,GO气道已退出市场.双管型喉罩的轮廓更圆,
比经典型喉罩容易旋转移位.插入双管型喉罩定位不
佳时,可造成套囊顶端折叠处引流管开口堵塞,从而容
易发生误吸.
2.2带套囊的咽部封闭器
封闭机制:
包围通气道的咽部套囊充气后封闭舌
基底部.可分为无食管封闭套囊和有食管封闭套囊两
种亚型.
2.2.1无食管封闭套囊的咽部封闭器均为一次
性使用,如:
带套囊口咽通气道(COPA)和咽导气管
(PAⅢ)等.优点:
可达到比喉周套囊封闭器更好的封
闭压力,具有喉周套囊封闭器所没有的机械优势.不
足:
未封闭食管上口,正压通气时,有可能将气体泵入
食管.发生反流时不能防止误吸.套囊位置的特异性
较差,经常需要调整通气道,常在套囊压力改变时(如
氧化亚氮弥散)或调整头颈位置时通气道失去作用.
在应用PA通气道时通气道前端的鳃状食管定位器
可造成粘膜损伤和喉痛.
2.2.2有食管封闭套囊的咽部封闭器,包括:
一
f欠陛使用的Combitube和Easytube,及多次使用的各种
VBM喉管.优点:
此类通气道多数提供通向食管的管
道,最大限度降低误吸风险.Combitube和Easytube能
避免交叉感染风险.ElishaAirwayDevice根据解剖结
构塑形,定位精确性高,有助于保持原位.不足:
Com.
bitube的咽部气囊比较僵硬,且其导管硬挺,插入时可
能引起口咽部粘膜损伤.引起心血管反应的程度大于
插入气管导管者,增加羁患心血管疾病患者的风险;
套
囊压力过高时(如氧化亚氮弥散入套囊时),有舌充血
的可能,可致舌神经损伤;
在调整头颈位置时可因咽部
套囊滑离原位而失去封闭作用.
2.3根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器是一
次性使用的"
新型咽通气道衬垫"
(StreamlinedLinerof
thePharynxAirway,SLIPATM).封闭机制:
按解剖结构
预成形的空腔通气道壁反弹在舌基底部,封闭咽部出
口和食管入口.优点:
在空腔结构内有槽状返流腔,可
贮存返流液体,避免误吸;
按解剖结构预成形的通气道
放置位置的正,误特异性很高,定位后位置很稳定;
没
有套囊,易于使用,也无氧化亚氮影响套囊压力之虞.
次性使用避免交叉感染;
SLIPA的前一后平面可以压
扁,在下颌僵硬张口困难的患者,可将压成片状的SLI.
PA通过牙齿问的狭窄缝隙插入.不足:
由于没有可膨
胀的套囊,选择型号需要技巧和经验,且此种设计适应
性较差,上呼吸道解剖明显畸形时禁忌使用.
3喉罩和喉管临床应用效果比较
近年来国外学者们从完成插管时间,首次插管成
功到位率和失败率,气道峰压,套囊压,潮气量,通气时
的漏气压等方面比较不同类型的喉罩和喉管的临床应
用效果.
3.1喉罩与气管导管比较
《国隧醛学与复苏杂志))zoo6年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2OO6,Vol27.No.2
Deakin等对52例中老年患者进行交叉研究.
麻醉诱导后,先插入SoftSeal喉罩(Portex),拔除喉罩后
再插Portex气管导管.喉罩组和气管导管组置管成功
率分别为88.5%和71.2%(P=O.049),喉罩与气管导
管均置管成功者35例.平均置管时间分别为47S和
52S(P=0.22).气管导管插人失败的15例中,12例
(80%)置人喉罩成功.插入气管导管的失败率近
30%,认为置人喉罩的安全性和可靠性明显比置人气
管导管高.
3.2喉管与气管导管比较
Gaitini等比较气管导管和喉管的通气阻力和气
道峰压.20例成年病人麻醉诱导后分别插人37号喉
管或内径6mlTl,7mlTl,8rain的气管导管.通气状态保
挣叵定,潮气量500ml,呼吸率10bpm,峰流率1L/s.
内径6mlTl,7mlTl,8mm气管导管的气道阻力分别为16
emH20?
L~?
s~,11emH20?
L..?
s~,7emH20?
S一
37号喉管为12emH:
0?
S~;
气管导管Y接头
处的气道峰压为(4o±
5)emH0,喉管口咽部的气道峰
压为(23±
5)emH0,明显比气管导管的气道峰压低.
3.3喉罩与喉管比较
Roth等在妇科腹腔镜手术麻醉期间将患者分为
双管型喉罩组(PLMA组)和喉管组(LTS组),各25例.
首次插管成功率两组均为92%,第2次插管成功率均
为8%.成功建立人工通气时间PLMA组为(23.2±
6.
1)S,LTS组为(23.5±
6.6)S;
套囊压调整到60emH,0
时,通气漏气压分别为(45.4±
4.9)emlt0和(45.6±
6.7)emH0.未发现胃内容物返流的征象.所有病人
放置胃管成功.拔管后6h咽痛发生率分别为l%和
8%,吞咽困难发生率分别为4%和12%;
拔管后12h
咽痛发生率分别为O%和4%,吞咽困难发生率均为
4%.提示:
在CO气腹的情况下,两种器具均能提高
气道的安全性;
未发现两种器具在操作方面和密封质
量上的差异.Gaitini等将成年择期全麻手术患者分
成PLMA组和LTS组(VBMLTS型喉管),各75例.首
次插管成功者分别占76%和80%,第2次插管成功者
分别占20%和14.6%.达到有效通气时间分别为(36
±
24)S和(34±
25)S.顺利插人胃管者分别占97.3%
和96%.在整个手术期间能够成功保持氧合,通气和
呼吸力学者分别占96%和94.4%.表明PLMA和
VBMLTS的性能基本相同,均能为成年麻醉患者建立
安全有效的机械呼吸通道.但Wrobel等在100例成
年择期手术患者比较经典式喉罩(LMA-C)和喉管
(LT)的使用情况时,发现首次插管成功率LMA-C组
(68%)明显低于LT组(90%),成功建立人工通气时间
LMA-C组(56.6±
42.5)S比LT组(35.1±
15.9)S长
61%,口咽部漏气压LMA-C组(19.9±
4.0mbar)比
组(27.2±
6.9mbar)明显低,而术后喉部并发症发生率
LMA-C组(54%)比IJrr组(31%)明显高.认为IJrr的
临床性能明显优于LMA—C.Wrobel等在另一项研
究中发现,按型号要求向套囊内注人标准气量后,比较
经典型喉罩(LIVlA—c)和新型喉管()套囊压的差异,
发现LMA—C(47例)平均套囊内压为(107.8±
28.1)
emil20,LT(39例)为(75.3±
15.9)emH0,均超过60
emH0,影响咽部套囊压迫区域的粘膜灌注.因此有
作者建议采用套囊半充盈的方法,使套囊内压降到60
emH0以下,可避免咽部粘膜发生缺血性损伤.Asai
等发现VBMLT型喉管套囊的适宜注气量与患者身
高相关,注气量(m1)=1.02×
身高(CEil)一86.5(r=O.
64,P&
lt;
O.O1),且与体重相关,注气量(m1)=0.558×
体
重(kg)+45.3(r=0.37,P&
0.O1).因此套囊注气量
可按患者的身高和体重进行调整,达到个体化要求,减
少口咽部粘膜缺血眭改变的风险.
3.4不同类型喉罩的比较
Galarioti等比较双管型喉罩(PLM)和经典型喉
罩(CLM)的临床应用情况.4o例女性成年手术病人均
等分成两组.麻醉诱导用丙泊酚和芬太尼.在BIS达
到5O~60时插入喉罩.CLM组首次插管均成功,PLM
组首次插管85%成功,另3例第二次插管成功.潮气
量PLM组平均(4OO.3±
95.3)ml,CLM组(340.0±
88.
3)ml;
气道峰压分别为(11.9±
3.9)emH20和(8.6±
3.3)emil0;
气道漏气压分别为(3O.5±
10.6)emH,0
和(19.5±
3.0)emH0;
术后咽痛发生率分别为5%和
20%.显示双管型喉罩能提供较高的漏气压,且咽痛
发生率较低.SoftSeal喉罩是一种新型一次性使用的
塑胶喉罩,结构与Unique喉罩(LMA-U)基本相同,但
通气罩较深,套囊远端较钝,较宽的通气管融在通气罩
中,整体式的充气管,无罩孔的横条.LMA—U的临床性
能与经典式喉罩相同,设计上的差别提示SoftSeal喉罩
的临床性能与LMA-U不同.Brimaeombe等"
通过随
机交叉研究,认为在插管难易度,纤维镜定位及粘膜损
伤三方面LMA-U比SoftSeal喉罩更优越,但口咽部漏
气压和通气状态二者相同.但Contzen等认为Soft-
Seal喉罩的密闭性能比Unique喉罩更好.
3.5不同类型喉罩防止反流误吸的实验研究
Miller等在反流误吸装置上观察不同类型喉罩
预防反流误吸的效果.经典型喉罩在反流速度为30
ml/s,反流液为15ml时,模型的"
气道"
内"
误吸"
反流
液量达1Oml,无预防误吸的作用;
在上述反流速度和
国际麻醉学与复苏杂志》2006年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2006,V0l27,No.2
反流液量时,将双管型喉罩的引流管钳闭,"
内
"
反流液量为5ml,直接影响预防误吸的效果;
但
将引流管开放,反流液达到40ml时,"
反流液量仅5ml,有一定的预防误吸效果;
反流液达到
5oml时,SLIPATM喉罩仍能完全阻挡误吸,此时SLI.
PAⅢ喉罩罩腔内积存的反流液达30ml,而经典型喉罩
和双管型喉罩的喉罩腔内积存的反流液不到5ml.结
果提示,经典型喉罩无法避免反流液的误吸,新型SLI.
PAⅢ喉罩中反流腔的独特设计获得防止反流液误吸的
预期效果.
3.6氧化亚氮(N:
0)对套囊压的影响
N:
0容易扩散进入硅酮(Silicone)材料制成的喉
罩和喉管的套囊中,引起麻醉维持期间套囊压力逐渐
升高.Maino等¨
在体外试验时发现,向硅酮材料制
作的经典型喉罩套囊内预充空气,使套囊压力达到40
crnH:
0,将套囊暴露在含66%N:
0的氧气中仅5min,
套囊压上升超过250%.vanZundert等¨
于麻醉期间
给100例使用经典型喉罩的患者吸人含66%N:
0的氧
气,手术结束时,套囊压从最初45mmHg上升到100.3
mmHg.Asai等¨
亦观察到l2例使用硅酮材料制作
的VBM-LT型喉管的病人,麻醉期间吸人66%N:
030
min时,套囊压从最初60crnH20上升到66crnH0~82
0.但N:
0不容易扩散进入聚氯乙烯(PVC)材料
制作的喉罩(如:
SoftSeal喉罩和Unique喉罩)和喉管
(如:
VBM-LT-D型喉管)的套囊中,患者吸人N:
0后套
囊压变化幅度很小.提示:
应建立和加强麻醉期间对
套囊压力的持续监测,调控套囊压在适当水平,防止过
高的套囊压造成咽部粘膜缺血性损害,舌充血和舌神
经损伤.
3.7用模拟人训练喉管技术
Misiak等在75次人体模型试验和30例麻醉时
间超过60min的病人中使用喉管(LT),评估LT的插
管难度,管端位置和正压通气时的密闭性能.发现对
人体模型插管均无困难,而给病人插管时明显困难者
达26%,引起插管困难的主要原因是患者肥胖(BMI&
gt;
30),另有一例是颈椎强直.插管时需要助手协助者,
人体模型试验占19%,给患者插管时高达93%.用纤
维镜观察首次插管正确到位率分别为93%和47%.通
气时有漏气现象者分别占76%和100%,因漏气而不能
正常通气者分别占4%和20%,通气时胃区膨胀者分别
占0%和33%.能够维持人工通气者分别占89%和
80%.作者认为给病人使用LT时,插管操作和密闭性
还有一定问题,需要对操作者加强临床技术训练.
参考文献
1HillrnanDR,PlaitPR,EastwoodPR.Theupperairwayduringanaesthesi?
a.BrJAnaesth,20(13,9l
(1):
31-39.
2l~lillerDM.Aprop~tclassificationandscoringsystemforsupraglonic
sealingairways:
Aefreview.AnesthAnalg,2OO4,99(5):
1553?
1559.
3Do.kinCD,PetersR,TomlinsonP,eta1.Securingtheprehospitalairway:
acomparisonoflaryI8ealmaskinsertionandendotrachealintubationbyUK
psrltmedics.EmergNedJ,2OO5,22
(1):
64旬.
4GaitiniIA,VaidaSJ,l~lostafaS,eta1.Theageal?
trachealcombitube
resistanceandvenfilatorypressures.JClinAnesth,2OO5,17
(1):
26-29.
5RothH,Genzwuerk~I-IV,RothhaasA,eta1.TheProSeallaIyIgealmask
airwayandthelalyngealtubeSuctionforventilationingy,laecol~pa-
tientsundergoinglaparoscopicsurgery.EurJAnaesthesio1.,2OO5,22
(2):
ll7.1.
6GaitiniIA,VaidaSJ,SomriM,eta1.Arandomizedcontrolledtrialeonl-
pari,lgtheProSealLaryngeall~laskAirwaywiththeLaryngealTubeSuction
inmechanicallyventilatedpatients.Anesthesiology,2OO4,101
(2):
316-
320.
7WrobelM,GrundmannU,Wilhelmw,eta1.L丑ryngealtubeVeI~IISlaryn?
8e8lmaskairwayinanaesthetisednon?
pamIysedr.~tients:
A(~olnpariflonof
handlingandpostoperativemorbidity.Anaesthesist,2OO4,53(8):
702-708.
8WrobelM,Wagn~S,BauerC,eta1.Intraeuffpressuresafterfollowing
themanufacturersinstructions:
acomparisonbetweenthelalyngealtube
andthelaryngealmaskairway.EuroJAnaesthesiology,2OO4,21(Suppl
32):
A266.
9AsaiT,ShinguK.Appropriatecuffvolume~oftheLaIyIIgealTube.Anaes?
thesia,2OO5,6O(5):
486-489.
10GalariotiV,NichaloliakouCh,Karanzil'
q,eta1.ProSealLaryngealmask
airwayorClassicLaryngealairwayinspontaneousventilation?
EuroJAn?
aesthesiology,2OO4,21(Suppl32);
A272.
11BrimacombeJ,vonCoedeekeA,KellerC,eta1.ThelaIyIgealmaskair-
wayUniqueVeI~IIStheSoftSeallalyngealmask:
arandomized,el3DS,~ver
studyinp£IIalyzed,anesthetizedpatients.AnesthAnalg,2OO4,99(5):
l56o.1563.
12ContzenM,GenzwuerkerI-IV,RothH,eta1.Comp1].riflonofLMA?
Unique
andSoftSealforventilationinpatientsundergoingshortgynaeeologicinter-
ventions.EuroJAnaesthesiology,2OO4,21(Suppl3