药品经营许可证变更审批表Word格式.docx
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原法定代表人
现法定代表人
企业负责人
原企业负责人
现企业负责人
质量负责人
原质量负责人
现质量负责人
药学技术人员
原药学技术人员
现药学技术人员
营业面积
原面积（㎡）
现面积（㎡）
仓库面积
变更原因
发
证
部
门
审
批
意
见
审查意见
符合规定
承办人：
年月日
审核意见
审核人：
审批意见
审批人：
办理结果
注：
1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写，由初审人审查。
2.此表应置于变更材料首页。
XX大药店变更材料初审转呈单
序号
审查内容
审查结果
页码
1
药品经营企业变更许可事项申请
符合要求
2
药品经营企业变更许可事项情况表
3
《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
4
变更企业负责人：
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实。
5
变更质量负责人：
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否相符；
个人简历、聘书是否真实；
在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件和复印件是否一致）。
6
增加经营范围：
和增加经营范围相适应技术人员；
以上人员技术资格证书原件和复印件；
经营场所平面布局图。
7
变更注册地址：
经营场所地理位置图；
经营场所功能布局平面图；
房屋产权或使用权证明。
8
变更仓库地址、增加仓库：
仓库地理位置图；
仓库平面布局图；
9
企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明
10
申报材料真实性保证声明
11
上述复印件是否注明“和原件相同”并盖章
初审情况：
上述材料齐全，情况属实，符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业（门店）许可验收实施标准》规定。
区县局意见：
同意上报
（公章）
年月日
初审人签名：
年月日
分管局长意见：
1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准，在审查结果栏中注明“符合要求”。
2.此表应置于变更材料第二页。
受理编号：
药品经营许可证变更许可登记事项
申
请
表
企业名称：
（公章）
联系人：
联系电话：
填表日期：
填表说明
一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。
二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项有关内容进行填写，不变更许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库有关情况，原有仓库内容无需填写。
四、所报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品经营许可证许可登记事项申请变更情况
电话
邮编
技术职称∕学历
从药年限
执业资格∕技术职称
营业
仓库情况
原营业面积（㎡）
现营业面积（㎡）
原仓库面积（㎡）
现仓库面积（㎡）
需提交材料：
1、药品经营企业变更许可事项申请…
2、药品经营企业变更许可事项情况表…
3、《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
4、申请材料真实性保证声明
企业负责人学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致；
无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。
在职在岗证明；
此表由申请人使用微机制作、填写，根据变更事项，确定提交材料及内容。
上述材料复印件（须注明“和原件相同”）、微机打印件应加盖公章。
申请人姓名
及身份证号码
报
材
料
目
录
保
及
承
诺
事
项
1．本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。
2．所有申报材料真实有效。
3．申报材料如有虚假，愿承担相应法律责任。
申请人签名：
此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外），根据变更事项，确定项目及内容。
此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准，在审查结果栏中注明“符合要求”。
受理情况表
审查项目及内容：
1、药品经营企业变更许可事项申请
2、药品经营企业变更许可事项情况表
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明复印件
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明复印件；
在职在岗证明。
以上人员技术资格证书复印件；
申报材料真实性保证声明。
审查意见：
经审查，上述材料形式合法有效，符合变更ⅹⅹⅹ要求，同意受理。
审查人：
受理意见：
同意受理
此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。
变更《药品经营许可证》现场验收评定表
被检查单位
检查依据
《山东省药品零售企业许可验收实施标准》
项目
存在问题
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
12
29
13
30
14
31
15
32
16
33
17
34
现场验
收意见
经现场检查，该企业符合《山东省药品零售企业许可验收实施标准》，验收合格。
年月日
35
验收人
员签名
组员
组员：
组长：
此表由现场检查组负责打印、填写。
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