中医诊断学技能训练指导Word文件下载.docx

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或由面色晦暗突然颧赤如妆；

由毫无

食欲突然食欲增强

是危重病人临终前的表现，精衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危

神乱

时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室

多属虚证，可见于卑、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致

淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，哭笑无常

多属阴证如癫病、痴呆等，多有痰气郁结，阻闭神明、抑或有神不守舍、心脾两虚

疯狂怒骂，打人毁物；

或登高而歌，弃衣而走；

或自高贤尊贵

多属阳证，常见于狂病，多由气郁化火，

痰火扰心所致

猝然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常

属痫病，多由脏气失调，肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致

（1）面色可分为常色和病色两类。

常色与病色的区别见表1-2。

表1-2常色与病色的区别

常色

病色

概念

正常无病的面色

因疾病而发生异常改变的面色

特点

明润、含蓄，即面部皮肤光明润泽，红黄隐隐，含于皮肤之内，而不特别显露

晦暗、暴露，即面部皮肤枯槁发暗而无光泽，某种面色异常明显的显露于外

意义

有神气，有胃气的表现，显示人全精充神旺、气血津液充足，脏腑功能正常，胃气充足，精气含而不外泄的表现

脏腑精气已衰，病色外现或真脏色外露的表现，提示脏腑精气已衰、胃气不能上荣

分

类

及

含

义

主色

因禀赋所致，即是人生来就有的基本面色，一生基本不变

善色

五色光明润泽，虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属轻病、新病、阳证，易治而预后良好

客色

受自然环境影响，是因季节，气候的不同而发生正常变化的面色，亦可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土影响等而发生变化，只要明润含蓄，均非病色

恶色

五色枯槁晦暗，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差

（2）五色主病概括了五色（白、黄、赤、青、黑）变化与疾病部位及其特点的一般规律。

临床上通过面部五色诊，可以判断疾病的轻、重、顺、逆、并能确定其预后。

五色主病见表1-3

（3）望色十法见表1-4。

表1-3五色主病表

面色

总主病证

病因病机分析

具体表现

具体所主病证

面白

虚证、寒证、脱血、夺气

白为气血不荣之侯，阳气虚衰，气血运行迟滞；

或耗气失血，气血不充；

或寒凝血涩，经脉收缩，皆可导致面呈白色

面色淡白无华

血虚证、失血证

面色白

阳虚证

面色白虚浮

阳虚水泛

面色苍白

阳气暴脱或阴寒内盛

面黄

脾虚、湿证

黄色为脾虚机体失养，或湿邪内蕴，脾失运化所致

面色萎黄

脾胃气虚

面黄虚浮

脾虚湿蕴

面目一身俱黄

鲜明如橘皮色

黄疸病之阴黄，寒热为患

晦暗如烟熏

黄疸病之阴黄，寒湿为患

面赤

热证，亦可见于戴阳证

气血得热则行，热盛则血脉充盈，血色上荣，故面色赤红

满面通红

实热证

午后两颧潮红

阴虚证

久病重病，面色苍白，时而两颗泛红如妆，游移不定

久病重病，戴阳证

面青

寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风

寒凝则气滞血瘀，经脉拘急收引，故面色发青，甚至青紫；

经脉瘀阻，不通则痛，血不养筋，肝风内动则惊风抽搐

面色淡青或青黑

寒证、痛证

面色与口唇青紫

心气心阳虚衰、血行瘀阻；

或肺气闭塞，呼吸不利

面色青黄

肝郁脾虚

小儿眉间、鼻柱、唇周发青

惊风

突见面色青灰、口唇青紫、肢凉脉微

心阳暴脱，心血瘀阻

面黑

肾虚、寒证、水饮、血瘀

黑为阴寒水盛之色，由于肾阳虚衰，水饮不化，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，故面色黧黑

面黑暗淡

多属肾阳虚

面黑焦干

多属肾阴虚

眼眶周围发黑

肾虚水饮内停，或寒湿带下

面色黧黑

血瘀日久

3．望形体通过观察病人形体的强弱、胖瘦及体质形态、异常表现来诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱以及对某些疾病的易感性和预后。

人体以五脏为中心，外以皮毛、肌肉、血脉、筋腱、骨骼5种基本组织构成躯体，肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脉、肝合筋、肾合骨。

五体赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外，形体的强弱与内脏功能的盛衰相统一，内盛则外强，内衰则外弱。

而不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同，如素体阳盛者，患病易从阳而化热；

素体阳盛者，患病易从阴而转寒。

形体的临床特征及意义见表1-5。

4．望姿态通过观察病人的动静姿态和肢体异常动作来诊察病情。

病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切，阳、热、实证多表现为躁动不安；

阴、寒、虚证多表现为喜静懒动。

肢体的活动受心神的支配，并与经脉及肌肉筋骨的状况密切相关，故观察病人肢体的某些异常动作，有助于诊断相应的疾病。

动静姿态的主要表现及意义见表1-6。

表1-4望色十法

望色十法

望诊所见

主病

浮沉

浮

色显于皮肤之间

主病在表

沉

色隐于皮肤之内

主病在里

清浊

清

面色清明

主阳证

浊

面色浊暗

主阴证

微甚

微

面色浅淡

主虚证

甚

面色深浓

主实证

散抟

散

面色疏散

主新病或病邪将解

抟

面色壅滞

主久病或病邪渐聚

泽夭

泽

面色润泽

主精气未衰，病轻易治

夭

面色枯槁

主精气已衰，病重难医

表1-5形体的临床特征及其临床意义

形体分类

临床特征

形体强弱

体强

骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽

内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易生病，有病易治，预后较好

体弱

骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁

内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，容易生病，有病难治，预后较差

形体胖瘦

体胖

体胖能食，肌肉坚实，神旺有力

形气有余，是精气充足、身体健康的表现

体胖食少，肌肉松弛，神疲乏力

形盛气虚，是阳气不足、多痰多湿的表现，易患痰饮、中风等病

体瘦

体瘦颧红，皮肤焦干

属阴血不足，内有虚火

久病卧床不起，骨瘦如柴

脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危

体质形态

阴脏人

体形矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多燥

阳较弱而阴偏旺，患病易从阴化寒，寒湿内停

阳脏人

体形瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多澡

阴较亏而阳偏旺，患病易从阳化热，致伤阴伤津

阴阳平和之人

体形介于阴脏人和阳脏人之间，平时无寒热喜恶习这偏，大便不燥、不溏

阴阳平衡，气血调匀

（二）局部望诊

局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入细致地观察。

人为有机整体，整体的病变可反映于各个局部，局部的病变纶也可影响全身，故观察局部的异常变化，亦有助于了解整体的病变。

望局部情况，要熟悉各部位的生理特征及其与脏腑经络的内在联系，把病理体征与正常表现相比较，并联系其与脏腑经络的关系，结合其他三诊，从整体角度进行综合分析来弄清局部病理体征所提示的临床意义。

表1-6动静姿态的主要表现及临床意义

主要表现

临床意义

动

静

姿

态

坐面喜仰，喘粗痰多

多属肺实气逆

坐而喜俯，少气懒言

多属肺虚体弱

卧时面常向里，喜静懒言，身重不能转侧

多属阳、热、实证

仰卧伸足，掀去衣被

多属阴、寒、虚证

蜷卧缩足，喜加衣被

多属实热证

但坐不得卧，卧则气逆

多属虚寒证

但卧不得坐，坐则昏眩

多属咳喘肺胀，或水饮停干胸腹

蹙额捧头，俯不欲仰

多属气血大虚，或夺气脱血

叉手扪心，闭目不语

多见于头痛

两手护乳前，惟恐碰触者

多见于心虚怔忡

以手护乳前，俯身前倾者

多见于乳痈病

衰

惫

头部低垂，无力抬举，目陷呆滞无光

精气神明将衰惫之象

后背弯曲，两肩下垂

心肺宗气将衰惫之象

腰酸软疼痛，不能转动

肾将衰惫之象

两膝屈伸不利

筋将衰惫之象

不能久立，行则振摇不稳

骨将衰惫之象

异

常

作

睑、唇、趾颤动

外感热病者，多为动风先兆；

内伤虚证者，多为气血不足，筋脉失养

颈项强直，四肢抽搐，角弓反张

肝风内动，常见于热极生风小儿惊风

卒倒神昏，不省人事，口角歪斜，半身人遂

中风病

恶寒战栗

伤寒欲作战汗，或为疟疾

肢体软弱，运动不灵

多属痿病

关节拘挛，屈伸不利

多属痹病

卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常

属痫病

儿童手足伸出扭转，挤眉眨眼，状似舞蹈不能自制者

多有气血不足，风湿内侵

总结

动、强、仰、伸

阳、热、实证

静、弱、俯、屈

阴、寒、虚证

1．望头面

（1）望头部：

望头部的情况主要可以诊察肾、脑的病变和五脏精气的盛衰。

望诊时应注意观察头颅、囟门的形态变化。

头部动态的异常和头发的形色变化，头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。

正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。

头部异常改变及所主病见表1-7。

望发所见及主病见表1-8。

表1-7头部异常改变及其临床意义

头部表现

头形

小儿头形过大，颅缝开裂，面部较小，伴智力低下

先天发育不良，肾精亏损，水液停聚于脑

小儿头颅狭小，头顶尖圆，顶缝早合，智力低下

多肾精不足，颅骨发育不良

小儿头顶平坦，前额左右突出，颅呈方形

主肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良，见于佝偻病或先天性梅毒

小儿囟门高突（囟填）

主实热，见于吐泻伤津，气血不足；

或先天不足，精气亏虚，脑髓不足

小儿囟门下陷（囟陷）

多属证，见于吐泻伤津，气血不足，或先天不足，

小儿囟门迟闭（解颅）

属肾气不足，或发育不良，常见于佝偻病

头摇

头摇不能自主

肝风内动，或老年气血亏虚，脑神失养所致

表1-8望发所见及其临床意义

望发所见

发色

发黄干枯，稀疏易落

主精血不足

青年白发

主肾虚或劳神伤血

发形

小儿发结如穗，枯黄无泽

主疳积病

发态

片状脱发，头皮光亮（斑秃）

主血虚受风

青壮年发疏易落

主肾虚或血热化燥

小儿发疏黄软，生长迟缓

主肾精亏损

（2）望面部：

面部又称颜面，指包括额部在内的脸面部。

是脏腑精气上荣的部位，又为心之华。

观察面部的色泽形态和神情表现，不仅可以了解神的衰旺。

而且可以诊察脏腑精气的盛衰和有关的病变。

面部表现及主病见表1-9。

表1-9面部表现及其临床意义

面部表现

面肿

肿起较速，眼睑头面先肿（阳水）

多由外感风邪，肺失宣降所致

肿起较慢，先下肢后头面（阴水）

多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致

伴见面唇青紫，心悸气促，不能平卧

心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心

面

赤

腮

肿

腮部突然肿起，以耳垂为中心，边缘不清，按之有柔韧感或压痛

痄腮，为外感温毒之邪所致，多见于儿童，属传染病

颧骨之下，腮颌之上，耳前红肿，伴寒热疼痛

属发，阳明热毒上攻所致

口

眼

歪

斜

只见口眼歪斜，额纹消失，目不能闭，鼻唇沟变浅，口角下垂，而无半身瘫痪

多主风邪中络

口眼歪斜兼见半身不遂

中风病，为肝阳上亢、风痰闭阻经络所致

惊恐貌

主小儿惊风、狂病

苦笑貌

主新生儿脐风、破伤风

狮面（面部出现凹凸不平的结节）

可见于麻风病的病人

（3）望目：

目为之窍，心之使。

五脏六腑之精气皆上注于目，故目与五脏六腑皆有联系，而与心、肝、肾的关系更为密贡，可反映脏腑精气的盛衰。

因此，望目不仅是望神的重点，而且在诊察病情方面也有重要意义。

古人将目之不同部位分属于五脏，冠名为五轮。

眼的五轮分属见1-10。

表1-10眼的五轮分属

目的部位

所属脏腑

所属五轮

眼睑

脾

肉轮

白睛

肺

气轮

两毗血络

心

血轮

黑睛

肝

风轮

瞳人

肾

水轮

①望眼神：

眼神表现及临床意义见表1-11。

表1-11眼神表现及其临床意义

眼神

表现

眼有神

眼睛黑白分明，精彩内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰

虽病易治

眼无神

白睛暗浊，黑眼净滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊

病属难治

②望目色泽：

目之色泽及临床意义见表1-12。

③望目形态：

目之形态及临床意义见表1-13。

④望目动态：

正常人瞳孔为圆形，双侧等大，直径为３～４mm，对光反应灵敏，眼球运动随意、灵活。

望目动态及临床意义见表1-14。

（4）望齿、龈：

望齿与龈主要可以诊查肾、胃的病变，以及津液的盈亏，观察齿龈应注意其形态和色泽变化。

温病学派对验齿尤其重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。

望齿及临床意义见表1-5，望龈所见及临床意义见表1-16。

表1-12目之色泽及其临床意义

目之色泽

目赤肿痛

白睛发红

肺火或外感风热

两毗赤痛

心火

睑缘赤烂

脾有湿热

全目赤肿

肝经风热上攻

白睛发黄

多由湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致

目毗淡白，兼见面、唇、舌淡白无华

属血虚失血，是血少不能上荣于目所致

目胞色黑晦暗

多属肾虚，是肾精亏耗，或命门火衰，水寒内盛之象

表1-13目之形态及其临床意义

目之形态

目胞浮肿

为水肿的常见表现

眼窝凹陷

新病眼窝凹陷

多为伤津耗气，可见于吐泻伤津的病人

久病、重病眼窝深陷，甚则视不见人

气血不足或阴阳衰竭之候，属病危

眼球突出

兼喘满上气者

属肺胀，为痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致

兼颈前微肿，急躁易怒者

瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致

睑缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者为针眼

皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致

胞睑温肿，红肿较重者，名为眼丹

表1-14望目动态及其临床意义

望目动态

瞳孔缩小

多属肝胆火炽

瞳孔散大

两侧瞳孔完全散大

可见于肾精衰竭的病人，属病危，是临床死亡的指征之一

一侧瞳孔逐渐散大

可见于中风或颅脑外伤的病人，亦属危候。

此外，亦可见于五风内障的病人

瞪目直视

为脏腑精气将绝，属病危

戴眼反折，即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张

为太阳经绝证，属病危

横目斜视

多属肝风内动

昏睡露睛

多属脾胃虚衰，可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿

胞睑下垂

双上睑下垂

又称睑废，多为先天不足、脾肾亏虚

单上睑下垂

多因脾气虚衰或外伤所致

表1-15望齿及其临床意义

形色及动态表现

洁白润泽而坚固

肾气充足津液未伤

牙齿干燥

胃阴已伤

牙齿光燥如石

阳明甚，津液大伤

牙齿燥如枯骨

肾阴枯竭，精不上荣

牙齿稀疏松动，齿根外露

多为肾虚或虚火上炎

牙齿枯黄脱落

见于久病者多为骨绝，属病重

齿焦有垢

胃肾热盛，但气液未竭

齿焦无垢

胃肾热盛，气液已竭

牙关紧急

多属风痰阻络或热极动风

咬牙齿

热盛动风，将成痉病

睡中齿

胃热或虫积

表1-16望龈所见及其临床意义

望龈所见

齿龈淡红而润泽

胃气充足、气血调匀的表现

齿龈淡白

多属血虚或失血，为血少不能充于龈络反致

齿龈红、肿、疼痛

多为胃炎亢盛，火邪循经上炎，熏灼于齿龈

齿龈色淡，龈肉萎缩

多属肾虚或胃阴不足

齿缝出血称为齿衄，兼见齿龈红、肿、疼痛

胃火不炎灼伤龈络

齿龈不红、不痛、微肿

属脾虚血失统摄或肾阴虚虚火上炎所致

齿龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落，称为“牙疳”

多因外感疫疠之邪，余毒未清，积毒上攻所致

（5）望咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道。

足少阴肾经循喉咙挟舌本，亦与咽喉关系密切。

故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。

望诊时应注意观察其色泽、形态变化和有无脓点、假膜等。

咽喉部的正常状态是：

色淡红润泽、不痛不肿、呼吸通畅、发音正常、食物下咽顺利无阻。

咽喉部异常表现及临床意义见表1-17。

（6）望颈项：

颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称颈，后部称项，内有气管、食管、脊髓和主要动脉。

手足阳胆经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧。

颈部不仅起着支撑头部、连接头身的重要作用，而且也是饮食、呼吸和气血精液运行的要道，是人体的重要部位。

颈项若有阻滞，可引起全身的病变；

脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。

正常人颈项转侧俯仰自如，颈项直立，两侧对称，气管居中，男性喉结突出，女性不显，颈侧面动脉搏动在安静时不易见到。

颈项外形、动态异常及临床意义见表1-18。

表1-17咽喉部异常表现及其临床意义

异常表现

辨

红

咽部深红，肿痛明显

实热证，多为胃热毒壅盛所致

咽部色红娇嫩、肿痛不显

属阴虚证，多由肾阴亏虚，虚火上炎所致

成

脓

咽部肿势高凸，色深红，周围红晕紧束，发热不退

脓已成

咽部色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚

未成脓

溃

烂

溃烂分散表浅凹

肺胃之热轻浅，或虚火上炎

溃烂成片或凹陷

肺胃热毒壅盛

咽部溃腐日久，周围淡红或苍白

多属虚证

假

膜

假膜松厚容易拭去

病情较轻

假膜坚韧，不能拭去，重剥出血，很快复生

病情较重

乳

蛾

咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点，浓法拭这易去

为乳蛾，由肺胃热热毒壅盛所致

白

喉

咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复

生

为白喉，是外感疫邪所致，多见于儿童，属烈性传染病

痈

咽部一侧或咽后壁明显红肿高凸，吞咽困难，身发寒热

为喉痈，因风热痰火壅滞而成

表1-18颈项外形，动态异常及其临床意义

颈部外形及动态异常

外形异常

颈部喉结处有肿块突起，或大或小，或单侧

或双侧，可随吞咽而上下移动

为瘿瘤，多因肝郁气结痰凝所致，或与地方水土有关

颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠

为瘰疬，多有肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，或外感风火时毒挟痰结于颈部

气管偏移

气管偏向健侧

可见于悬饮病或气胸

气管偏向患侧

可见于肺部肿瘤

项强

兼恶寒发热等症

风寒侵袭太阳经脉，经气不利

若项强不能前俯，兼壮热神昏抽搐者

属温病火邪上攻或脑髓有病

项软

小儿

先天不足，肾精亏损，发育不良，可见于佝偻病等

久病者

脏腑精气衰竭之象，属病危

颈脉搏动怒张

安静时可见

多为肝阳上亢如高血压或血虚重证

坐位时明显，平卧时更甚，病人面唇青紫、浮肿

多见于心血瘀阻、肺气壅滞和心肾阳衰、水气凌心的病人

（7）望皮肤：

皮肤为一身之表，内和于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。

脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。

凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变而反映于外。

因此，观察皮肤色泽形态的异常变化和表现于皮肤的病证，可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、体内的病变，以判断病邪的性质、病情的轻重和预后。

望皮肤重点在于观察皮肤色泽、形态