耳鼻咽喉最终版讲诉Word格式.docx
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声音可通过两种途径传入内耳，一种是通过空气传导，另一种是通过颅骨传导，在正常情况下，以空气传导为主。
1、空气传导声波的振动被耳廓收集，通过外耳道达鼓膜，引起鼓膜-听骨链机械振动，后者之镫骨足板的振动通过前庭窗而传入内耳外淋巴。
此途径称空气传导，简称气导。
声音的空气传导过程简示如下：
声波自外界经空气传入内耳，主要途径:
声波-外耳-鼓膜-听骨链-前庭窗-内耳淋巴→螺旋器→听神经→大脑皮层听觉中枢。
2、骨传导声波经颅骨传入内耳，有移动式和挤压式二种方式，二者协同可刺激螺旋器引起听觉。
但其传音效能甚微。
临床工作中用骨传导途径测量可鉴别传音性耳聋和神经性耳聋。
声波→颅骨→骨迷路→内耳淋巴液→螺旋器→听神经→大脑皮层听觉中枢。
3、简述慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的特点。
症状与体征:
慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎
鼻塞:
间歇性、交替性持续性
闭塞性鼻音:
无有
下鼻甲形态:
粘膜肿胀、暗红色、光滑粘膜肥厚、暗红色、不光滑
下鼻甲弹性:
有弹性、柔软无弹性、硬实
对麻黄素的反应:
有明显反应反应小或无反应
治疗:
非手术以手术为主
4、简述气管切开的手术适应症和常见并发症。
气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，是患者直接经套管呼吸的急救手术。
（1）、适应症：
1、喉阻塞任何原因引起的3~4度喉梗阻，尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。
2、下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。
3、某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道
或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。
（2）、术后护理：
P218
1、保持套管内管通畅术后护理关键，清洗套管内管4~6小时/次。
2、室内保持适宜的温度和湿度温度：
22℃，湿度：
90%以上。
3、维持下呼吸道通畅及时吸出套管内分泌物，定时滴入促排药物。
4、保持颈部切口清洁每日清洁消毒切口，更换管垫布。
5、防止套管阻塞或脱出详细见课本。
6、拔管拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。
（3）、并发症：
1、皮下气肿，是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。
2、纵膈气肿，多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵膈所致。
3、气胸，在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。
4、出血，术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
5、拔管困难，原因多为气管切开位置过高，损伤环状软骨，气管腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈或套管型号偏大等。
4、简述扁桃体切除的适应症与禁忌症。
答:
（1）、适应症：
一、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。
二、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。
三、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。
四、白喉带菌者，经保守治疗无效时。
五、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除，对恶性肿瘤则应慎重。
（2）、禁忌症：
一、急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退3-4周后切除扁桃体。
二、造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等，一般不手术。
三、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、先天性心脏病、关节炎、肾炎、高血压病、精神病等。
四、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，或患上呼吸道感染疾病期间，不宜手术。
五、妇女月经前期和月经期、妊娠期，不宜手术。
六、患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高，白细胞计数特别低，不宜手术。
7、耳源性颅内外并发症
颅内并发症：
硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、和乙状窦血栓性静脉炎等。
颅外并发症：
耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。
8、梅尼埃病的诊断依据和确诊步骤？
1、诊断依据
（1）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上；
常伴恶心呕吐、平衡障碍，无意识丧失；
可伴水平或水平旋转型眼震。
（2）至少1次电测听示感音神经性聋。
（3）间歇性或持续性耳鸣。
（4）耳胀满感。
（5）排除其他可引起眩晕的疾病
2、确诊步骤
（1）对患者主诉眩晕进行综合分析，排除类似眩晕的非眩晕症状如头晕、头昏、站立不
稳、头重脚轻以及晕厥等。
（2）区别中枢性与周围性眩晕，排除中枢性眩晕。
（3）排除非耳性疾病引起的眩晕如颈部疾病、中枢神经系统疾病、精神性疾患等。
（4）排除其他耳蜗、前庭系统疾病。
（5）最后确诊。
9、急性化脓性中耳炎的治疗？
原则：
控制感染，通畅引流及去除病因
1、全身治疗：
（1）抗生素：
要求及早，足量应用，常用青霉素类，头孢菌素类。
鼓膜穿孔后参照脓液
的细菌培养及药敏试验,改用敏感的抗生素。
（2）1％麻黄素点鼻。
（3）支持疗法。
2、局部治疗：
（1）鼓膜穿孔前2％酚甘油滴耳。
鼓膜切开术。
（2）鼓膜穿孔后3％双氧水；
局部用抗生素水溶液0.25％~1%氯霉素,0.5%氧氟沙星滴耳液；
甘油或酒精制剂的应用，3％硼酸甘油等。
鼓膜修补术。
3、病因治疗：
积极治疗鼻、咽部慢性疾病，腺样体肥大，慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。
10、分泌性中耳炎病因及病理？
1、主要与下列因素有关：
（1）.咽鼓管功能障碍一般认为此为本病的基本原因
•机械性阻塞：
NP肿瘤，填塞、腺样体肥大
•功能障碍：
软腭麻痹，腭裂，气压变化
（2）.感染，NP炎，付鼻窦炎等，认为是轻型，低毒的感染。
积液中细菌培养阳性者
约为1/2~1/3。
（3）.免疫反应：
中耳是一个独立的免疫防御系统，SOM可能属于一种由抗感染免疫
介导的病理过程，可能与III型变态反应有关。
2、病理
•慢性SOM中耳粘膜呈增生性变化：
肥厚、息肉样变纤维化，腺体增生。
•中耳积液、胶化、机化，鼓室结构粘连，鼓膜、听骨、两窗活动受限，听力下降。
11、鼓室六壁？
如下：
⏹外壁：
由骨部及膜部构成
⏹内壁：
鼓岬、前庭窗（卵圆窗）、蜗（圆窗）、面神经管凸、外半规管凸、匙突
⏹前壁：
颈内动脉、鼓膜张肌半管、咽鼓管半管
⏹后壁：
面神经垂直段、鼓窦入口、砧骨窝、锥隆起
⏹上壁（鼓室盖）：
中耳感染→岩鳞裂→颅内
⏹下壁：
颈静脉球、颈动脉管
12、耳蜗？
●外形似蜗牛壳，由蜗轴和骨蜗管（21/2~23/4周）组成。
●骨蜗管有3个管腔：
前庭阶、膜蜗管（中阶，为膜迷路）、鼓阶。
12、咽的生理学？
呼吸功能、吞咽功能、共鸣及言语功能、防御与保护功能（吞咽和呕吐）、调节中耳气压功能、扁桃体的免疫功能（咽淋巴内环以腭扁桃体最重要）。
13、咽的淋巴结？
内环：
咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体
外环：
咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结。
均流入颈深淋巴结
14、鼻咽？
顶后壁:
咽扁桃体
侧壁:
咽口、咽隐窝、管扁桃体、圆枕。
14、变应性鼻炎发病机制和治疗？
（1）、特异性治疗（免疫治疗）
1．避免与变应原接触；
2．免疫疗法：
IgG↑阻断变应原与IgE结合，介质细胞敏感性↓。
（2）、非特异性治疗（药物治疗）
1．抗组织胺药物：
第一代：
扑尔敏、酮替芬等；
第二代：
息斯敏、特非那丁等；
2．肥大细胞稳定剂：
色甘酸钠，立复汀、酮替芬等；
3．类固醇激素：
局部可用伯克纳（二丙酸倍氯米松），全身用地塞米松、强的松；
4．减充血药：
长期使用可引起药物性鼻炎；
5．抗胆碱药，可减少鼻分泌物；
6．局部治疗：
冷冻、激光；
7．手术治疗：
翼管神经切断术，筛前神经切断术。
15、鼻出血病因？
病因：
血管、血小板、凝血因子
局部病因：
⑴.外伤（机械、手术、气压性）⑵.鼻腔和鼻窦炎症
⑶.肿瘤（良性或恶性肿瘤）⑷.鼻中隔病变：
偏曲、糜烂溃疡
⑸.鼻腔异物、气候因素
全身病因：
血管压力及张力、凝血功能
⑴.急性发热性传染病（毛细血管破裂）
⑵.心血管疾病（血管硬化、压力升高）
⑶.血液病（凝血机制、血小板质、量）
⑷.营养障碍或维生素缺乏（降低毛细血管脆性通透性、凝血过程）
⑸.肝、肾等慢性疾病和风湿热等（凝血障碍、血管损伤）
⑹.中毒（化学品及药物破坏造血系统）
⑺.遗传性出血性毛细血管扩张症（家族史）
⑻.内分泌失调（女性，毛细血管脆性）
16、三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点？
P332
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
耳流脓
多位间歇性
持续性
持续性；
如脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则间歇性。
分泌物性质
粘液性或粘液脓性，无臭
脓性，间带血丝，臭
脓性，可含“豆渣样物”，恶臭
听力
轻度传导性聋
较重的传导性聋或混合型聋
听力损失可轻可重，晚期为混合型聋或感音神经性聋
鼓膜及鼓室
紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿
紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉
松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。
鼓部外耳道后上壁可塌陷
乳突X线片或颞骨CT
无骨质破坏
鼓窦区可有边缘硬化或模糊的透光区；
中耳有软组织影
骨质破坏，边缘浓密，锐利
并发症
一般无并发症
可引起颅内、外并发症
常引起颅内、外并发症
治疗原则
局部用药为主，久治不愈者可行鼓室成形术
局部用药或行肉芽或息肉刮除术，无效者行乳突根治术
尽早行乳突根治术
19、鼻咽癌P155一字不漏记住
鼻咽癌素有广州瘤或广东瘤（Cantontumor）之称，在人类众多的恶性肿瘤中，被冠以地名作称呼的，鼻咽癌是仅有的一个，由此也可以反映出它在发病方面的特殊性。
一、流行病学
世界上80%左右的NPC发生在我国
1.明显的地区性
世界各大洲都有NPC病例的报道，但在欧洲、美洲、大洋洲都颇罕见，发病率1/10万以下。
在非洲的肯尼亚、苏丹、摩洛哥、阿尔及利亚等国的医院，NPC占全身恶性肿瘤的5%，属中等发病区域。
在东南亚的马来西亚、印尼和泰国，NPC占男性恶性肿瘤的10%以上。
在我国NPC约占全身恶性肿瘤的30%左右，占头颈部恶性肿瘤的78%。
主要多见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙，其次为川、黔、滇。
高发中心是粤的肇庆、佛山、广州地区和桂东的梧州地区，互相连成一片。
在此中心内，又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出，发病率男性达30/10万以上，女性也超过15/10万。
中山医大每年NPC新病例2500-3000，广西医大每年约450例。
发病高峰年龄40－50岁
平均43.5岁
男女比例约为3:
1
2.部分人群的易感现象
粤居民NPC主要以说广州方言者为主，NPC死亡率8-10/10万以上，闽南或客家方言为3/10万。
以上方言者移居上海、美国、加拿大、新加坡等处后，其NPC发病情况未见改变。
3.家庭聚集现象
最近调查发现NPC患者约8-10%具有家庭癌史，明显高于对照组。
家庭癌中主要是NPC。
4.致病因素相对稳定
工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生率愈高，德、日、欧癌症总死亡率300/10万以上,我国癌症总死亡率100/10万以下。
NPC20年内没有明显增减，说明致病因素相对稳定。
受环境污染等因素的影响不大。
二、病因
未明，NPC的发生是多因素，多步骤的。
1.遗传因素（遗传致病假说）
多种因素表明鼻咽癌的发病与遗传密切相关
（1）NPC病人的种族及家族聚集现象
（2）人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA）
（3）姐妹染色单体交换率（sisterchromatidexchange,SCE）
（4）染色体脆性部位（chromosomefragilesite）
2.EB病毒（EB病毒致病假说）
EB病毒与NPC关系十分密切
（1）NPC病人血清中检测到EB病毒抗体，其中的EBVCA-IgA的阳性率在90%以上，其滴度随病情恶变、复发而升高，反之降低。
（2）NPC细胞内有EB病毒的DNA片段。
（3）体外实验：
用含有EB病毒细胞株感染鼻咽上皮细胞时，发现多感染的上皮生长快，核分裂象亦多见。
3.环境因素
与流行病学有关：
高发区的大米和水中、NPC患者头发中，元素镍的含量均增高。
动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发NPC。
还可以激发EB病毒，促进其抗原表达。
另外，芳香烃是一致癌性较强的物质，可诱发大鼠NPC，在NPC高发区家庭内含量呈明显增高。
综合假说：
遗传因素和机体的免疫力是NPC发生的基础，EB病毒在NPC的发生中起病因作用，促癌物和/或致癌物起协同作用。
四、临床表现
鼻咽位置隐蔽，NPC早期症状不典型且较复杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床症状，才能早期诊断。
1.鼻咽部原发癌症状（耳鼻症状）
•涕血与鼻衄：
约50%患者以抽吸性涕血或擤出带血鼻涕为首发症状。
•鼻塞：
•耳鸣与听力下降：
2.颅神经损害
•头痛：
NPC原发灶引起的头痛特点是，单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）头痛原因复杂，既可以是肿瘤压迫，浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起。
•NPC可侵犯或压迫12对颅神经，其发生率在确诊时为35-55%，NPC侵犯颅神经的途径，较多见的方式。
1）鼻咽颈内动脉管或破裂孔颅中窝，浸润至岩尖、圆孔、卵圆孔、海绵窦，引起动眼，滑车，三叉，外展神经的损害症状。
（1）岩蝶综合征（海绵窦综合征）
肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使Ⅱ-Ⅵ对颅神经受压或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状，是鼻咽癌较有特征性的症状体征。
（2）垂体──蝶骨综合征：
肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，累及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典型的为双颞侧偏盲。
2）肿瘤抵颅中窝后即转向前方；
经眶上裂进入眼眶；
3）肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累及茎突前、后区，使舌咽、迷走、
副、舌下等颅神经及颈交感神经受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏歪及Horner氏综合征（同侧眼球内陷、眼裂变窄，瞳孔缩小及患侧少汗或无汗）。
总称为腮后区征候群。
3.颈淋巴结转移
早期可出现颈淋巴结转移，约80%的病人有这一体征，其中60%为首发症状。
临床上常发生在颈深淋巴结上群（乳突尖下方或胸锁乳突肌上的前缘处）。
开始出现在一侧，继发展为双侧。
肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增大并固定。
其后，颈侧中，下群淋巴结相继累及，并相互融合成巨大肿块。
4.远处转移
NPC98%属于低分化鳞状细胞癌，分化不良，除了常见的颈淋巴结转移外，病灶可直接进入静脉转移到骨、肺、肝，出现相应的症状。
五、检查
1、NPC好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查能直接观察
到鼻咽部的病变。
早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、溃疡型和粘膜下型。
2、颈部触诊
颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块
3、EB病毒血清学检查
可作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已经开展EBVCA-IgA（EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A）EBNA-IgA（EB病毒核抗原-免疫球蛋白A）EBV-specificDnase（EB病毒特异性DNA酶）抗体等检查，为鼻咽癌的筛查提供了特异性的手段。
4、影像学检查
CT和MRI检查有利于了解肿瘤的范围及骨质破坏情况。
六、诊断
由于鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性等原因，使其获早期诊断者甚少（7%-20%），据报道由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达45.3%，延误了治疗的时机。
因此，对鼻咽癌认识的深度、思想上重视的程度、检查中严谨的态度是影响鼻咽癌首诊确诊率至关重要的原因。
1、详细询问病史的重要性
2、细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、NP细胞学涂片是确诊的最重要的手段
3、EB病毒的血清学检查起到筛查的作用。
鼻咽癌中EBVCA-IgA的阳性率高，在90%以上，
当抗体滴度在1:
40以上时，EBVCA-IgA特异性较高，NPC的检出率达80-90%。
EBV-DNA
酶的检查也有较高的参考价值。
4、影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以了解肿瘤侵犯的范围
5、必要时颈部淋巴结的活检
八、治疗
1.以放射治疗为主，应用60钴或电子加速器放射。
鼻咽原发灶照射，因部位深在，周围有重重骨质包绕，应选择穿透力强，皮肤量低，骨吸收小的高能射线，除60Co和加速器外，需要时可辅以腔内后装治疗。
常规宜采用连续放疗，即每周5次，200CGY/次，总剂量6000-7000CGY。
颈淋巴部位较浅，亦无骨质阻挡，可采用60Co，也可用深部X线5000-6000CGY，每周5次，2000CGY/次
2.化疗
（1）全身化疗
（2）半身化疗（3）颞浅动脉逆行插管化疗（4）介入治疗
3.手术治疗
（1）鼻咽原发癌切除术
（2）颈淋巴结清除术
4.综合治疗
（1）化疗+放
（2）放疗+中药（3）加速超分割放疗
九.并发症
放射治疗是治疗鼻咽癌的首先方法，疗效是良好的。
但由此可以引发多系统的长久而严重的并发症，重者致人于死地，轻者亦严重地影响了患者的生存质量，值得我们更多的关注和进一步研究。
十.预后
自然生存期平均18.7个月，单纯放疗后5年生存率在45%左右。
亦有报道5年生存率达到了60%。
18、喉阻塞P213
LaryngealObstruction
定义：
喉及喉邻近组织的病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。
若不及时有效治疗，可窒息死亡，故属急症。
幼儿更易发生喉阻塞，其原因在于：
1、声门狭小，喉腔较小。
2、喉粘膜下组织疏松。
淋巴丰富，易于肿胀
3、喉部神经易受刺激而致声门痉挛
病因：
1、炎症－小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎、咽后脓肿、口底
蜂窝织炎。
2、外伤－挫切、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或高热蒸汽吸入等。
3、异物－机械阻塞，刺激引起声门痉挛。
4、水肿－血管神经性、过敏性、心肾疾病引起的水肿
5、肿瘤－喉癌、喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤
6、畸形－先天性喉喘呜、喉蹼、喉软骨畸形、囊肿，喉疤痕狭窄
7、麻痹－双侧声带外展性瘫
8、痉挛－破伤风的喉痉挛．
临床表现：
1、吸气性呼吸困难 是喉阻塞的主要症状。
表现：
吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力。
但通气量并不增加。
原理：
声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜。
当声门狭窄时，吸气时气流将声
带斜面向内下推压，使狭窄的声门更加变狭，造成呼吸困难。
2、吸气性喉喘鸣
吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻。
吸气时气流通过狭窄的声门裂，产生摩擦颤动所致。
喉喘呜大小与阻塞程度呈正
相关检查
根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度：
I――安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难．
II――安静时有呼吸困难，活动时加重
Ⅲ――II度＋阻塞症状明显＋烦燥不安
Ⅳ――极度呼吸困难，紫绀，不安乱动，脉弱肢冷，昏迷。
诊断与鉴别诊断
据病史、临床表现（症状、体征）诊断。
明确阻塞病因视病情轻重而定，轻者可查明原
因，重者先抢救后查原因。
呼吸困难还必须与支气管哮喘，气管支气管炎引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。
治疗
必须当机立断，分秒必争，迅速采取急救措施，
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