执业护士考试同步讲义第八章 新生儿和新生儿疾病的护理Word文件下载.docx

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　　5.母乳可减少成年后代谢性疾病的发生，母乳喂养儿生后1～2年生长正常，可减少成年后肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病发生的几率。

　　保证新生儿得到充足乳汁的措施：

出生后母婴皮肤接触，早吸吮，早开奶，实行母婴同室，鼓励按需哺乳，不给新生儿其他的辅食及饮料，做到纯母乳喂养是保证新生儿得到充足乳汁的关键。

（二）皮肤护理

　　1.新生儿沐浴

　　应每天沐浴，检查室温在26～28℃以上，关闭门窗，水温39～41℃左右，先放凉水，后放热水。

动作轻柔，注意保暖，避免受凉及损伤。

沐浴时勿使水进入耳、鼻、口、眼内。

　　2.正常儿臀部护理

　　1.选用柔软吸水性良好、大小适中的尿布，每次喂奶前、排便后及时更换，保持臀部皮肤清洁、干燥。

　　2.大便后用温水洗净臀部，或用婴儿护肤湿巾从前向后擦拭干净，并涂护臀膏。

　　3.保持臀部干燥，尿布必须包裹整个臀部和外阴，经常查看尿布有无污湿，做到及时发现，及时更换。

　　4.尿布不可过紧、过松，不宜垫橡胶单或塑料布。

　　（三）脐带护理

　　沐浴后的脐部护理。

新生儿沐浴前，拿掉脐纱，脐部可以用清水洗。

每天沐浴后，用消毒干棉签蘸干脐窝里的水及分泌物，再以棉签蘸酒精溶液消毒脐带残端、脐轮和脐窝。

保持脐带干燥，不要用脐纱包扎脐带。

尿布的上端勿遮挡脐部，避免尿粪污染脐部。

可用干净的衣物轻轻盖住脐部。

　　脐带脱落后的护理。

脐带脱落后应继续用酒精消毒脐部直到分泌物消失。

　　（四）新生儿保暖　＊＊＊

　　1.分娩室新生儿保暖

（1）分娩室室温应该在26～28℃之间，新生儿出生后放在辐射台上保暖。

（2）给新生儿擦干，出生后将新生儿放在温暖、干净、干燥的布单上，用干毛巾擦干新生儿的全身和头发，去掉身下湿布单。

　　（3）皮肤密切接触：

出生后，鼓励产妇和新生儿尽可能皮肤密切接触。

　　2.母婴同室新生儿的保暖

（1）保持室温22～24℃为宜。

母婴注意保暖，如果室温偏低，加盖被子或进行母婴皮肤密切接触。

（2）给产妇讲解新生儿保暖的重要性。

　　（3）医院为新生儿准备好清洁舒适的衣服、被子、毯子。

皮肤接触后立即给新生儿穿上衣服，包裹被子，戴上帽子给新生儿保暖。

　　（4）实行24小时母婴同室，没有合并症则母婴不能分离。

　　（5）每4小时检查一次新生儿，并评价保暖情况，如果新生儿冷，体温不能保持在正常范围内（36.5～37.5℃）加盖毯子，或让新生儿和产妇睡在一起，拥抱新生儿。

半小时后再评价。

　　（6）应在出生6小时后给新生儿洗澡。

沐浴室温度在26℃以上。

沐浴的水温39～41℃为宜。

洗澡后立即擦干新生儿，继续保暖。

　　（7）不要给新生儿包裹太紧，使其手脚能自由活动。

　　（五）新生儿的特殊生理状态

　　1.生理性体重下降　新生儿在生后数日内，因丢失水分较多，出现体重下降（3%～9%），但一般不超过10%，生后10日左右恢复到出生时体重。

　　2.生理性黄疸　大部分新生儿在生后2～3日即出现黄疸，5～7日最重，10～14日消退，但患儿一般情况良好，食欲正常。

　　3.生理性乳腺肿大　足月新生儿出生后3～5日，乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块，因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内，出生后这些激素影响突然中断所致，多于2～3周消退。

　　4.假月经　部分女婴在生后5～7日，可见阴道流出少量的血液，持续1～3日后停止。

是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。

　　5.口腔内改变　新生儿上腭中线和齿龈切缘上有黄白色小斑点，民间称“马牙”，是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”，生后数周到数月逐渐消失，不需处理。

第二节　早产儿的护理

　　1.环境　早产儿应与足月儿分室居住，室内温度应保持在24～26℃，晨间护理时提高到27～28℃，相对湿度55%～65%。

工作人员进入病室前应更换清洁工作服、鞋、洗手，保持病室清洁、干净、舒适、整齐、安全。

　　2.保暖　根据早产儿的体重及病情，给予不同的保暖措施，一般体重＜2.Okg者，应尽早置于婴儿培养箱保暖，体重越轻箱温应越高。

维持体温在36.5～37℃。

因头部面积占体表面积20.8%，散热量大，头部应戴绒布帽，以降低耗氧和散热量；

各种操作应集中，并在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，采取简易保暖方法，并尽量缩短操作时间。

每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。

　　3.合理喂养

（1）开奶时间：

出生体重＞1.5kg而无青紫的患儿，可于出生后2～4小时喂10%葡萄糖水2ml／kg，无呕吐者，可在6～8小时喂乳。

出生体重＜1.5kg或伴有青紫者，可适当延迟喂养时间。

（2）喂奶量：

喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。

胎龄越小，出生体重越低，每次喂乳量越少，喂奶间隔越短，并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况调整（理想者每日增长10～15g）。

　　（3）喂养方式：

由于早产儿各种消化酶分泌不足，消化、吸收能力较差，但生长发育所需营养物质多，因此，最好用母乳喂养，无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。

因早产儿肾排酸能力差，牛乳中蛋白质和酪蛋白比例均高，可使内源性氢离子增加，超过肾小管的排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒。

　　（4）喂养方法：

有吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻饲喂养，必要时，静脉补充高营养液。

喂养后，患儿宜取右侧卧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。

　　（5）准确记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重一次，并记录，以便分析、调整营养的补充。

　　4.维持有效呼吸　早产儿呼吸中枢不健全，易发生缺氧和呼吸暂停。

有缺氧症状者给予氧气吸入（常用浓度30%～40%），经皮血氧饱和度维持在85%～93%，吸氧时间不宜过长，防止发生氧中毒。

　　5.预防出血　新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子，出生后应补充维生素K，肌内注射维生素K1，连用3日，预防出血症。

　　6.预防感染　早产儿免疫功能不健全，应加强口腔、皮肤及脐部的护理，脐部未脱落者，可采用分段沐浴，沐浴后，用安尔碘或2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮肤，保持脐部皮肤清洁、干燥。

每日口腔护理1～2次。

制定严密的消毒隔离制度，工作人员接触患儿时，接触前、后均应洗手。

严禁非本室人员入内，确保空气及仪器、物品洁净，防止交叉感染的发生。

+

　　7.密切观察病情　及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。

　　同步练习题

　　1.新生儿生理性体重下降占体重的

　　A.2%～5%

　　B.3%～9%

　　C.5%～10%

　　D.2%～15%

　　E.7%～20%

[答疑编号501734080101]

　　『正确答案』B

　　2.早产儿有缺氧症状者，常用的氧气浓度是

　　A.10%～20%

　　B.20%～30%

　　C.30%～40%

　　D.40%～50%

　　E.50%～60%

[答疑编号501734080102]

　　『正确答案』C

　　3.为预防新生儿出血，维生素K1的正确使用方法是

　　A.口服，连用3天

　　B.口服，连用5天

　　C.肌注，连用3天

　　D.肌注，连用5天

　　E.肌注，连用7天

[答疑编号501734080103]

　　4.患儿女，15天，早产儿，母乳喂养，每天8～10次，体重3.2kg，家长询问小儿室内应保持的温度，护士告知正确的是

　　A.16～18℃

　　B.20～22℃

　　C.22～24℃

　　D.24～26℃

　　E.28℃

[答疑编号501734080104]

　　『正确答案』D

第三节　新生儿窒息的护理

　　新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。

　　一、病因病理

　　胎儿窘迫；

胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；

缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；

产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢；

以及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

　　二、临床表现

　　根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。

　　1.轻度（青紫）窒息　Apgar评分4～7分。

新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；

呼吸表浅或不规律；

心跳规则且有力，心率减慢（80～120次／分）；

对外界刺激有反应；

喉反射存在；

肌张力好；

四肢稍屈。

如果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。

　　2.重度（苍白）窒息　Apgar评分0～3分。

新生儿皮肤苍白；

口唇暗紫；

无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；

心跳不规则；

心率＜80次／分且弱；

对外界刺激无反应；

喉反射消失；

肌张力松弛。

如果不及时抢救可致死亡。

　　出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。

评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。

　　三、治疗原则

　　以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。

估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。

如果发生了窒息，要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。

　　四、护理问题

（一）新生儿

　　1.气体交换受损　与呼吸道内存在羊水、黏液有关

　　2.有受伤的危险　与抢救操作、脑缺氧有关

（二）母亲

　　1.功能障碍性悲伤　与现实的或预感的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关

　　2.恐惧　与新生儿的生命受到威胁有关

　　五、护理措施

　　1.配合医生按ABCDE程序进行复苏

　　A（清理呼吸道）：

胎头娩出后用挤压法清除口、鼻、咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，必要时用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤气道黏膜。

　　B（建立呼吸）：

确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次／分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采用自动充气式气囊进行。

正压人工呼吸的频率是40～60次／分。

正压人工呼吸30秒后若心率＜60次／分，应进入下一步胸外按压。

　　C（维持正常循环）：

胸外按压：

使新生儿仰卧于硬垫上，垫上肩垫，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1／3部位，每分钟按压100次，按压深度为胸廓按下1～2cm。

　　D（药物治疗）：

建立有效静脉通道，保证药物应用：

刺激心跳用肾上腺素脐静脉注射；

纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；

扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。

　　E（评价）：

复苏过程中要每30秒评价新生儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。

　　2.保暖　在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，胎儿出生后立即揩干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。

　　3.复苏后护理　加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。

　　4.对母亲的护理　提供情感支持。

刺激子宫收缩，预防产后出血。

选择适宜的时间告知新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重产妇的思想负担。

　　1.患儿女性，出生8小时，对婴儿提供的护理措施，下列说法不正确的是

　　A.入室后了解Apgar评分情况

　　B.观察排尿、排胎便时间

　　C.持续仰卧位，颈部前屈

　　D.密切观察呼吸和面色

　　E.选择母乳喂养

[答疑编号501734080105]

第四节　新生儿缺氧缺血性脑病的护理

　　新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。

是新生儿窒息后的严重并发症，其脑损伤的部位与胎龄有关，足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。

　　一、病因

　　缺氧原因：

围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。

缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭等。

　　常见的主要表现为意识改变及肌张力变化。

临床根据病情不同分为轻、中、重度。

　　1.轻度　表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。

症状于24小时后逐渐减轻。

　　2.中度　表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。

前囟张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝等。

足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。

　　3.重度　表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。

此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。

　　三、辅助检查

　　1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPKBB）正常值＜10U／L，脑组织受损时升高。

　　2.神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常值＜6μg／L，神经元受损时此酶活性升高。

　　3.脑电图根据脑损害程度显示不同程度的改变。

轻度脑电图正常；

中度可见癫痫样波或电压改变；

重度脑电图及影像诊断明显异常。

脑干诱发电位也异常。

　　4.头颅B超可见脑室及其周围出血，具有较高的特异性。

　　5.CT扫描有助于了解水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适合的检查时间为生后2～5日。

　　四、治疗原则

　　做好围生期保健，减少致病因素。

本病以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。

　　1.支持疗法　给氧、改善通气；

纠正酸中毒、低血糖；

维持血压稳定。

　　2.控制惊厥　首选苯巴比妥钠，20mg／kg，于15～30分钟静脉滴入；

若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg／kg，12～24小时后给维持量，每日3～5mg／kg。

肝功能不全者改用苯妥英钠，顽固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。

　　3.治疗脑水肿　控制入量，可用呋塞米（速尿）静脉推注，严重者可用20%甘露醇。

　　五、护理问题

　　1.低效性呼吸形态　与中枢系统损害有关

　　2.营养失调：

低于机体需要量

　　3.潜在并发症：

颅内出血，呼吸衰竭

　　六、护理措施

　　1.保持呼吸道通畅，选择适宜的给氧方式，维持血氧饱和度的稳定。

　　2.观察神志、肌张力、前囟张力、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、尿量和窒息所致各系统症状。

遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。

执行无菌操作技术，操作前后勤洗手，减少探视次数，防止交叉感染。

　　3.合理喂养，保证足够的热量供给，不能经口喂养者，可鼻饲喂养，保证患儿的生理需要量。

　　4.有功能障碍者，固定肢体在功能位，病情平稳后，早期开展动作训练，给予感知刺激的护理干预措施，促进脑功能恢复。

　　七、健康教育

　　向家长介绍疾病的治疗、护理过程，减轻家长的恐惧心理。

恢复期指导家长掌握康复训练的内容，坚持有效的功能训练。

定期医院随访，根据患儿的康复状态，指导康复训练的内容，促进康复。

第五节　新生儿颅内出血的护理

　　新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤性疾病。

主因缺氧、早产、外伤引起，以早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。

　　1.32周以下的早产儿　因毛细血管发育不成熟、脆弱，当动脉压突然升高时，易导致毛细血管破裂、出血。

缺血缺氧窒息时，引起低氧及高碳酸血症，可导致颅内出血的发生。

　　2.外伤　常见产伤性引起颅内出血，以足月儿多见。

因胎头过大、臀产、急产、产程过长、高位产钳、多次吸引器助产等，均可使胎儿头部受挤压而导致小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血，大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。

　　3.其他　高渗透压的液体输入过快、机械通气不当、血压波动过大、操作时对头部按压过重均可引起颅内出血；

还有少数颅内出血者，是由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起。

　　症状、体征与出血部位及出血量有关，一般生后数小时至一周左右出现。

中枢神经以兴奋症状为主时，出现易激惹、烦躁不安、双目凝视、呕吐、脑性尖叫等；

可有全身强直性或阵发性痉挛、肌张力增高；

中枢神经以抑制症状为主时，出现表情淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射消失、呼吸不规律、呼吸暂停并出现青紫等。

查体可见前囟饱满、骨缝开裂、瞳孔不等大、对光反射消失等。

由于出血部位不同，其特点为：

脑室周围-脑室内出血，常见于早产儿，24～72小时出现症状；

蛛网膜下腔出血，出血量小者无症状，出血量大者，24小时出现症状，以惊厥为主；

硬脑膜下出血，多见于产伤引起的颅内出血，以足月巨大儿多见，生后24小时可出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。

　　1.脑脊液检查　急性期为均匀血性和皱缩红细胞，蛋白含量明显增高，严重者出生24小时内脑脊液糖定量降低。

　　2.CT和B超可提供出血部位和范围。

　　1.支持疗法　保持安静，尽可能减少搬动、刺激性操作。

维持正常Pa02、PaC02、pH等。

　　2.止血及对症处理（控制惊厥、降低颅内压），必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流。

　　1.潜在并发症：

颅内压增高与颅内出血有关

　　2.低效性呼吸形态：

与中枢神经压迫有关

　　3.营养失调：

低于机体需要量与中枢神经系统受损有关

　　1.绝对保持病室安静，减少噪音；

使患儿侧卧位或头偏向一侧；

护理操作要轻、稳、准；

尽量减少对患儿移动和刺激，以防止加重颅内出血。

　　2.不能进食者，应给予鼻饲。

少量多餐，保证患儿热量及营养物质的供给，准确记录24小时出入量。

　　3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。

　　4.15～30分钟巡视病房1次。

密切观察并记录患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，出现脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失等症状，立即报告医生，并做好抢救准备工作。

　　5.遵医嘱给予镇静、脱水药、止血药，观察用药后的机体反应，如皮肤弹性、黏膜湿润的程度等。

　　向家长讲解颅内出血的严重性，可能会出现的后遗症。

鼓励家长坚持治疗和随访，发现有后遗症时，尽早带患儿进行功能训练和智力开发，减轻脑损伤影响。

增强战胜疾病的自信心。

　　A3型题

　　（1～3题共用题干）

　　早产儿男，日龄1天。

有窒息史，主要表现嗜睡，反应差，肌力低，查体，前囟张力稍高，拥抱、吸吮反射减弱，初步诊断：

新生儿缺血缺氧性脑病。

　　1.可能出现脑损伤的部位是

　　A.大脑皮质

　　B.大脑前脚

　　C.大脑基底节

　　D.大脑矢状窦

　　E.脑室周围白质

[答疑编号501734080106]

　　『正确答案』E

　　2.欲行CT检查，最适合的检查时间为

　　A.生后1～6天

　　B.生后2～5天

　　C.生后1周左右

　　D.生后10天左右

　　E.生后2周左右

[答疑编号501734080107]

　　『正确答案』B

　　3.该患儿病情平稳后，促进脑功能恢复的护理是

　　A.固定肢体在功能位

　　B.维持氧饱和度的稳定

　　C.保证足够的热量供给

　　D.减少探视次数

　　E.动作训练和感知刺激的干预措施

[答疑编号501734080108]

第六节　新生儿黄疸的护理

　　新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。

引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。

　　新生儿胆红素代谢特点：

　　1.胆红素生成较多　新生儿每日生成胆红素约8.8mg／kg，而成人仅为3.8mg／kg。

其原因是：

①胎儿期处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；

②胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20～40天，形成胆红素的周期缩短；

③其他：

来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。

　　2.运转胆红素的能力不足　刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒。

影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。

　　3.肝功能发育未完善　①新生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才达成人水平；

②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（仅为正常的0～30%），不能有效地将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素）；

此酶活性在一周后逐渐正常；

③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。

　　4.肠肝循环的特性　初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原、尿胆原；

肠腔内