宁夏县级医院临床重点学科专科评分细则版Word文档格式.docx
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实效2分：
根据临床路径管理病种的质量和效率指标评分。
2.专科药物或中成药临床应用管理规范，控制指标设定科学合理；
抗菌药物临床应用达到相应的控制指标。
管理规范2分。
未制定科室常见疾病抗菌药物临床应用规范扣2分；
控制指标设定合理2分。
控制指标设定不合理扣2分；
达到控制指标4分。
门诊、急诊、住院患者使用抗菌药物的使用率、抗菌药物使用强度，有1项次不达标扣1分。
3.其它专科质量管理应符合以下要求：
医学检验科：
室内质控覆盖率≥90％；
参加卫生部或临检中心室间质评项目合格率≥90%，对不合格项目有改进措施。
医学病理科：
诊断报告准确率≥99％；
术中快速病理诊断准确率≥95％；
常规切片的优良率≥98％。
医学影像科：
诊断符合率≥80%，影像报告漏诊、误诊率小于万分之一；
报告质量优良率≥90%。
临床药学部：
加强用药质量控制，建立临床药师制度，通过临床药师工作改善临床科室合理用药整体水平；
药物不良反应监测符合国家和省规定，报告及时准确，处置科学规范；
药物购用管理及抗菌药物用药指标均符合国家和省有关规定；
未发现毒、精、麻、放等特殊药品相关的安全事件。
20
医学检验科（5分）：
室内质控2分，覆盖率≥90%，得1分，每降1%，扣0.1分；
有总结和改进措施，得0.5分。
室间质评2分，合格率≥90%，得1分，每降1%，扣0.1分；
对不合格项目有改进措施，得0.5分。
医学病理科（5分）：
常规诊断报告准确率≥99％，得2分，每降1%，扣0.1分；
术中快速病理诊断准确率≥95％，得2分，每降1%，扣0.1分；
常规切片的优良率≥98％，得1分，每降1%，扣0.1分。
医学影像科（5分）：
诊断符合率以手术病例为参数总体大于80%，得2分；
影像报告漏诊、误诊率小于万分之一，得1.5分；
影像报告书写质量优良达90%以上，得1.5分，以上达不到标准均不得分。
临床药学部（5分）：
建立临床药师制度得1分，用药水平得到改善得1分，药物不良反应监测规范1分；
药物购用管理及抗菌药物用药指标达到规定要求得2分，有1项不达标扣0.5分。
发生特殊药品相关的安全事件扣5分。
三、人才队伍
50
1.有与临床重点学科（专科）业务要求相适应的学科带头人。
学科带头人有较高的学术、技术地位，掌握代表本专业先进水平的技术，并充分发挥领头作用，具备一定教学科研水平，具有高级技术职称，年龄≤55岁。
并符合以下条件：
学科带头人的学术、技术地位符合以下条件之一：
①是自治区级医学会相应专业委员会委员；
②自治区级期刊任职。
学科带头人的技术水平符合以下条件：
①能够掌握代表本专业先进水平的技术，具有本专业疑难病种较高的诊治能力；
②每年主持科内专科查房不少于30次。
学科带头人领头作用主要指：
①近三年学科、专科发展以及后备人才培养成效明显；
②德才兼备，学科、专科工作人员对本学科带头人的综合满意度≥90%。
学科带头人的教学科研水平符合以下条件之一：
①近三年有市级以上科研课题立项或获得科研成果奖；
②近三年以第一作者在核心期刊上发表本专业学术论文≧2篇。
学术、技术地位2分。
如只有1名，达不到要求扣2分；
如有2名以上，有1人达不到要求扣1分。
技术水平8分。
如只有1名，有1项达不到要求扣2分；
如有2名以上，有1人1项达不到要求扣2分。
领头作用4分。
教学科研水平2分。
职称2分。
如有2名以上，有1人达不到要求扣2分。
年龄2分。
平均年龄>
60岁扣2分。
2.有3名以上明确专业方向的学科骨干。
具有中、高级技术职称；
能够掌握代表其专业方向先进水平的技术，具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力；
年应邀参加二级医院疑难危重病例重大会诊2次以上或参加市级专项检查、评审1次以上。
12
学科骨干少1名扣2分；
1名骨干的技术职称、技术水平、服务能力有1项达不到要求扣1分。
3.专业人才形成梯队。
医师队伍中本科以上学历不少于30%；
高、中、初级技术职称人员比例基本合理，达到1.5:
3.5:
5（各级人员比例可上下浮动5%范围）；
人才后备队伍平均年龄≤45岁；
有技术水平持续提高的制度保障。
学历要求4分。
1项达不到要求扣2分。
职称比例3分。
达不到要求扣3分。
年龄要求3分。
制度保障2分。
达不到要求扣2分
4.病区实际开放床护比、专科护士配备符合国家标准（临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；
医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：
1；
ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：
手术室护士与开放手术间之比不低于3：
1）；
形成由护士长和3名以上专科骨干组成的核心团队。
注：
护士长、护理骨干要求：
专科护理经历大于5年，获得省级以上专科护士培训合格证书，具备学科骨干应有的专科临床知识与技能；
护士长具备相应的组织管理领导能力。
护士配备3分。
有1项达不到要求扣2分。
核心团队3分。
有1项达不到要求扣1分。
四、专科管理
1.行政管理组织落实，实行科主任负责制；
管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位；
实现患者安全目标；
床位使用率控制在80%—90%。
7
未实行科主任负责制扣2分；
制度、预案不健全，缺1项扣1分；
病区（病室、医护办公室、治疗室、病员休息室、卫生间等）环境脏、乱、差、嘈杂，病员、家属或陪护、探视人员随意走动，管理混乱扣2分；
患者安全管理不到位扣2分；
床位使用率低于85%或病区加床每超过核定床位的10%扣2分。
2.对业务发展、人才培养及设备配套等有明确的、切实可行的5年规划和年度实施计划，认真组织实施，按期实现规划目标和年度目标。
目标不明确、无发展规划、实施计划或计划无可操作性不得分；
内容不具体扣1分；
未完成规划目标或年度计划目标扣2分。
3.实行目标管理责任制，有目标、有考核、有奖惩；
建立健全检查考核机制，坚持持续改进。
3
未实行目标管理责任制不得分，无管理目标、未进行检查考核、无奖惩、无改进措施，1项扣1分。
4.群众对重点专科服务的满意度≥85%。
每下降1个百分点扣2分。
总计
150
专家组签字：
（临床护理专业）
序号
检查内容
标准分
评分标准
一
医院护理管理
1
评估近3年，医院护理工作发展的思路、计划
1）有完善和可行的全院护理发展规划方案，思路、目标和方向。
（20分）
2）能够按规划执行、落实，并取得效果。
2
医院对护理专业发展的扶持政策和支持措施
60
1）院领导重视护理专业发展，定期开会或查房解决护理工作中的问题。
（10）
2）在护士队伍建设、护理服务改善、加强护理工作具有可行的支持措施。
（10分）
3）对护理技术提高有具体措施，如建有护士培训基地、示教室等。
4）对护士队伍建设有具体的规划，护士的培养、发展有明确的计划、目标和措施，并加以落实。
5）全院建立有完善的后勤支持系统，为临床一线服务。
6）依法保障护士合法权益，采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。
根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，按照《护士条例》及加强护理工作的规定，实施科学护理管理工作
1）医院建立护理部—科护士长¬
—护士长的三级管理体系。
2）护理部职责明确，能够实施对全院的护理管理工作。
3）科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确。
4）护理部对全院护理工作模式思路清晰，对责任护士分包病人的责任制整体护理模式理解正确，落实好。
5）建立完善、明细的护理质量管理办法。
二
护士队伍状况及建设
280
临床护士数量，满足医院临床护理工作需要
100
1）全院护士数量充足，能够满足医院临床护理工作需要。
2）临床一线护士占全院护士比例≥95%。
3）依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房实际床位数与护士数的比例应当≤1:
0.4。
4）重症监护实际开放床位与护士数比1：
2.5。
5）医院医生与护士的实际比例合理。
6）医院护士分布合理。
7）护士占非护理岗位的人员比例较低。
请列出全院护士的分布
1）、3）、4）、5）由专家确定是否合理
有护士培训计划,及落实措施
1）有护士不同成长阶段的培养计划（10分）;
合理并落实到位。
2）护士长有培训计划（5分）;
（5分）
3）有完善的培训课程安排。
4）有严格的考核制度。
保障护士权益，改善护士待遇，同工同酬
130
1）全院护士实现同工同酬。
（25分）
2）合同制护士比例较低,待遇公平公正。
3）2015年全年护士离职率较低。
4）护士待遇合理，体现劳动价值。
5）护士薪酬分配、奖惩评优与护理数量、护理质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得，优绩优酬，能够调动护士积极性。
6）为护士提供必需的卫生防护用品。
由专家确定是否合理
三
临床护理服务质量及水平
260
开展优质护理服务
180
1）医院开展优质护理服务的病房数量达到病房总数的80%以上。
2）医院开展优质护理服务符合工作标准。
（20分）不完全符合扣10分。
3）改革临床护理工作模式，病房实施责任制整体护理，责任护士为分管患者实施全面全程护理服务。
4）根据专科特点和患者需要实施优质护理服务。
5）每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。
6）每名责任护士平均负责患者数量不超过8名患者。
7）责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。
8）结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，并公示让患者和社会监督。
9）优质护理服务病房实际床位数与护士数的比例≤1:
0.4，分工合理，弹性排班。
8
分级护理制度和护士岗位职责
1）落实分级护理制度，患者的护理级别与病情相符、合理。
2）护士落实岗位职责，掌握所负责患者护理级别、病情、观察重点、治疗要点、饮食及身体自理情况等。
9
实施心理护理和健康指导
1）责任护士加强护患沟通交流，根据患者病情实施心理护理；
2）患者健康指导覆盖率〉95%。
护理纠纷及不良安全事件
近五年发生护理纠纷总数多少例，不超过全院纠纷总数的40%。
11
患者满意度调查
患者满意度有测评（5分），有统计（5分），有比较（5分），有改进措施。
四
临床护理质量控制与评价
200
三级护理质量控制体系
1）建立三级护理质量控制体系。
2）有护理质量持续改进的实施计划和管理目标（10分），合理、科学、符合实际。
3）对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析（10分），制定切实可行的改进措施。
13
实施护理质量考核
1）临床护理质量考核标准完善。
2）各项考核指标具体、细化、量化。
能将考核结果与护士奖惩、晋升、评优结合起来。
14
各项护理工作制度
1）有各项护理工作制度（10分），完善并及时更新（10分）。
2）能够执行各项护理制度（10分），落实到位。
15
护理质量安全管理
1）加强护理工作重点环节管理。
2）对输血、跌倒、压疮等不良安全事件以及护理隐患缺陷等有主动报告制度（20分）；
可执行工作流程；
科学、合理、可行。
五
护理专项活动
16
参加区内专项活动
参加区内有关专项活动，护理成绩突出，有实例。
（50分）
六
区域内发挥示范和辐射作用
17
区域内医院护理整体实力情况
说明医院在近3年来区域内各项检查活动中护理工作取得成绩。
18
进修护士来源情况
来源于县级医院进修护士比例超过50%。
19
对其他医院护理工作帮建情况
1）帮扶医院数量超过3家（10分）；
2）帮扶主要内容反映相应护理技术水平（10分）。
专家签字：
（口腔科专业）
考核内容
基础条件
发展
环境
10分
医院有领导专科建设的组织机构
组织机构健全并认真履行职责得3分；
有机构未履行职责扣2分；
无组织机构不得分
医院有扶持重点专科建设的政策、措施
政策措施齐全得4分；
政策措施不齐全得2分；
无明确的政策、措施或不落实不得分
医院有重点专科建设的发展规划
中长期规划合理得3分；
发展规划欠合理得1分；
无中长期发展规划不得分
专科
规模
30分
独立建制，科室布局合理
专科设置符合相关标准，科室布局合理，标识规范、醒目得满分；
无专科科室设置文件扣2分；
科室布局不符合要求扣2分；
医院感染管理不符合要求扣2分；
就诊流程不清晰、不合理扣2分；
科室标识不规范、不清楚、不醒目扣2分
椅（床）位数
椅位数≥10位、病床总数≥3张得满分，椅（床）位数每少1张扣1分
每台牙椅净使用面积≥8平方米；
业务用房每张床净使用面积≥6平方米（业务用房不包括辅助用房）
椅（床）位面积达标者，得满分；
每减少1平方米扣2分，少于4平方米不得分
支撑
条件
45分
评估前三年医院累计对专科经费投入不低于60万元人民币
评估前三年累计投入经费≥60万得满分；
每少10万元减2分
专科建设经费有专账，专款专用
无专账、无专款、未专用均不得分
专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性
医疗设备具有先进性和适宜性得满分；
能够基本满足所开展技术需要得10分；
不具备需要得0分
相关科室能够满足专科发展需要
相关科室医疗技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分项目；
达不到上述标准酌情扣分
科室
管理
65分
科室有发展规划、年度工作计划及年度总结
无发展规划扣2分；
无工作计划扣2分；
无年度总结扣1分
质量管理制度、风险预警方案及其落实情况
未成立医疗质量管理组织不得分；
无质量管理制度扣5分；
每月未定期检查不得分；
1人不熟悉质量管理制度扣3分
岗位职责及医德医风情况
岗位职责明确且落实到位、医德医风良好得满分；
不达标者酌情扣分
诊室（病区）整洁管理
诊室整洁、工作有序得满分；
不达标，酌情扣分
落实医疗核心制度情况
规章制度健全并落实到位得满分；
遵守诊疗技术规范情况
有操作规程并执行到位得满分；
不达标酌情扣分
行风及医德医风情况
团结协作且医德医风良好者得满分；
发现1例行业不正之风不得分
开展临床路径管理情况
根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整得10分；
开展了临床路径，工作无记录或记录不完整得5分；
未开展不得分
技术队伍
110
学科
带头人
34分
副高以上职称
副高以上职称（含副高）得10分，否则不得分
主持科内专科查房（业务学习）每年不少于30次，
主持科内专科查房（业务学习）每年少于30次，每少1次扣1分，扣完为止；
主持科研项目（国家级、省级、市级）
国家级10分，省级8分，市级6分
发表论文2篇（统计源以上）
少一篇扣2分
骨干
22分
有3个以上明确的学科骨干
少1名扣2分
主治以上职称
1名不具备主治以上职称扣2分
主持科内专科查房（业务学习）平均每周1次以上
1名学科骨干主持科内专科查房（业务学习）平均每周少于1次扣2分
医师
队伍
18分
学历结构
专科以上学历人员≥50%得满分，否则酌情扣分
职称结构
各级人员比例可上下浮动10%范围，超出范围比例失调不得分
年龄结构
老中青层次分明、结构合理得满分；
人数比例明显失调酌情扣分
护理
21分
建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标
未建立专科护理质量管理组织不得分；
无实施计划和管理目标扣3分；
无质量分析记录和改进措施扣3分
护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求
对业务不熟悉扣3分；
对科室管理情况不清楚扣2分
定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强
无培训计划扣3分，无考核记录扣5分；
1名护士业务能力不熟悉扣5分
人才
培养
15分
有专科人员培训计划、措施及落实
无计划不得分，无培训记录扣3分
选送科室人员到外院进修学习，3年内不少于3人次，进修时间不少于6个月/人次
6个月/人次，3人以上（含3人）得9分；
每减少1人次扣3分
医疗服务能力与水平
总体
水平
70分
具有合理的学组设置，能够独立开展二级医院常规临床技术项目
常规技术项目缺一项扣4分
科室椅（床）位使用率
椅位使用率≥90%得满分；
每降低1%扣2分（酌情考虑病床使用率）
科室平均年出院人数
专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分
科室平均年门诊人次
专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分
科室平均住院日≤15天
每上升一天扣1分。
同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分
科室床位周转次数≥19次/年
降低1次扣1分
专科建设
具有较高的技术水平和服务能力
30
专家综合评价给分
诊治能力50分
主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低
每份病历2分，根据病历评价情况适当扣分
疑难复杂病例诊治能力
疑难复杂病例（如后牙根管治疗，根据具体情况酌情调整），治疗方案合理，疗效确定，得满分；
急诊病例诊治能力
对本专科常见急诊（如急性牙髓炎、软组织外伤等）处置得当且记录完整得满分；
处置不当或记录不完整，酌情扣分
辐射
能力
50分
年就诊患者中外埠患者比例≥10%
比例≥10%得满分，每降低1%扣1分
接受下级医疗机构急危重症和疑难病患者情况
下级医疗机构转入急危重症和疑难病患者≥30%得20分，每降低1%扣1分
对口支援乡镇卫生院情况（支援医师为主治医师或高年资住院医师以上）（支援方式包括定期坐诊、查房、手术带教等）
对3家及以上乡镇卫生院进行对口支援，得5分，每少1家扣2分；
支援人数每年≥3名得5分，每少一名扣2分
技术推广情况
未举办技术推广会议或培训不得分，1年未举办扣2分
承担公共卫生职能
未开展卫生公益性活动不得分，1年未开展扣2分
医疗质量状况
90
门诊
质量
100分
门诊诊断准确率
≥85％，得满分；
专家门诊情况
每天均安排中级职称以上人员出门诊，副高级以上专家每周至少出1次门诊，得满分。
有一人不符合要求扣2分
门诊椅位使用率
≥90％，得满分；
门诊患者中预约挂号情况
门诊预约患者≥5％得10分；
预防和控制医院感染制度及执行情况
制度健全，落实到位得满分，不达标，酌情扣分
基础护理合格率及四手操作开展情况
升级会员 