医院护理质量和护理安全管理核心制度Word格式.docx

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护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.做到书面、口头、床旁交接班。

（二）一级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（四）三级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4.提供护理相关的健康指导。

注：

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

二、护士值班、交接班制度

1.护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。

2.交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作、健康宣教及病情观察，并按规定为下班做好工作准备，以减少接班者的忙乱。

3.交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。

4.每日晨8：

00集体交班，由夜班护士做病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班（病情、输液、管道、患者体位、皮肤、床单元清洁、干燥等）。

5.晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态，和交班者共同进行床头交接（内容同白班）。

6.交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。

7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。

接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。

附：

“十不交不接”制度

1．衣帽不整不交不接

2．本班工作未完成不交不接

3．为下班准备工作未做好不交不接

4．输液、输血不通畅不交不接

5．各种引流不通畅不交不接

6．医疗器械及药品数字不符不交不接

7．抢救物品不符不交不接

8．医嘱未查对不交不接

9．危重病员床铺不干燥不交不接

10．治疗室、办公室不整洁不交不接

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，以保证病人安全及护理工作的正常进行。

1.“三查八对”、“一注意”

1.1“三查”：

操作前查、操作中查、操作后查。

1.2“八对”：

认真严格核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期

1.3“一注意”：

用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。

2.医嘱查对制度

2.1处理医嘱，应做到班班查对（即当天开具的医嘱，必须由处理医嘱者、护士长、P班、N班进行查对），处理医嘱者、查对者均需签全名。

2.2临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。

2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。

保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经两人核对，方可弃去。

2.4整理医嘱单后，必须经第二人查对。

护士长每周查对全体医嘱两次。

3.服药、注射、输液查对制度

3.1服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。

3.2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不可使用。

3.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；

药物过敏者，在床头挂醒目的标记。

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.5发药、注射时，患者如提出疑问，应再次及时查对清楚方可执行。

4.抽血交叉配血查对制度

4.1认真核对交叉配血单、患者血型化验单、床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。

4.2抽血时须两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后方可执行。

4.3抽血（交叉配血）前须在试管上贴标签（条形码），并填上科室、床号、姓名、性别，字迹清晰无误，便于核对。

4.4抽血时，护士不得同时抽取2个以上的配血标本。

如对化验单或病人身份有疑问时，应及时与其他当班护士、医生重新核对。

4.5发现化验单、标签有错误时不能直接在化验单和标签上直接修改，应更换化验单及标签重新填写。

6.输血查对制度

6.1护理人员在给患者配血、抽血、验血型时，必须认真核对患者姓名、性别、床号，领血前必须核对并履行签字手续。

6.2到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果；

查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。

6.3输血前必须经两人核对无误后方可输入。

6.4输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。

输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。

6.5输血完毕，应保留血袋并在24小时内送输血科保存，以备必要时检查。

7.婴儿查对制度

7.1新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检表是否相符，如有错误应立即更改。

7.2沐浴时应检查手、足腕标记和床头卡（包被牌）的姓名、性别是否相符，如有脱落者应立即补上。

7.3出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误后，方可更衣出院。

8.饮食查对制度

8.1每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

8.2发饮食前再次查对饮食单与饮食种类是否相符。

8.3开饭时在病床前再查对1次。

9.手术患者查对

9.1术前准备及接患者时，应查对患者科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

9.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。

9.3查无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

9.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械、缝针等的数目是否与手术前数目相符。

9.5手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检，建立标本登记送检本。

四、医嘱执行制度

1.医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其职责范围内下达。

2.住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

3.医嘱分为长期医嘱（医嘱自开写之日起、有效时间在24小时以上）、临时医嘱（医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并在短时间内执行）、备用医嘱（长期备用医嘱和临时备用医嘱）。

4.新入院、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊、危重患者一般要求在半小时内开出。

每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，根据病情变化可以随时开出医嘱。

5.入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。

下达医嘱的时间要精确到分。

6.医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、浓度及给药途径。

静脉输注药物的输液速度范围为40～60滴/分，如果输液速度不在此范围，医生应特别注明。

7.特殊药物的使用要求：

抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须严格按医嘱给药。

8.对高危药品，如麻醉药品、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行。

9.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，护士执行后在执行单及医嘱单上签全名及执行时间。

10.医生下达医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码，条码上应注明患者姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目。

11.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。

一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

12.患者出院时须开出院医嘱，包括出院带药。

13.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并在医嘱联系本上记录，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。

开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。

14.护士应及时查对、执行医嘱。

对明显违反诊疗常规的错误医嘱、遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

15.需下一班执行的临时医嘱，开具医嘱的医生必须向值班医生和护士交代清楚，并在护士交班本上注明。

16.口头医嘱：

只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时应复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。

抢救结束后由开具医嘱的医生及时补记口头医嘱并说明。

17.护士每日应查对当天全部新开医嘱，夜班查对当班和上一班的医嘱。

五、危重患者抢救制度

1.各病房患者的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。

2.为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，定期消毒，用后及时补充。

3.各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。

4.参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。

患者病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量T、P、R、BP，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。

5.严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处置准确。

6.危重患者就地抢救，待病情稳定后才能搬动。

7.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、用药种类进行详细交接。

药品、安瓿经二人核对后方可丢弃，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。

8.抢救工作进行的同时，做好患者及家属的安排工作，如患者家属不在，及时与患者家属联系或通知医务处、护理部、行政值班。

9.抢救完毕，做好抢救登记和记录，因抢救患者未能及时记录的内容应在抢救结束后6小时内据实补充。

及时整理病室、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。

六、输血安全质量管理制度

1.认真执行国家颁布的《输血法》，《认真输血技术规范》，《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等法规。

2.护士应掌握有关输血的法律、法规、规范输血程序，增强法律意识，严格把关，以保护病人、医院、供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。

3.严格无菌操作规程，血型检查、签输血协议书、输血前准备、输血实施、输血的副作用及对策的各个环节，严格按卫生部颁布的《临床输血技术规范》执行。

4.严格执行查对制度，认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，严禁同时采取两名病人的血标本。

5.取回血液尽快输入，不得自行贮血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗管道。

连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

7.输血前由两名医护人员仔细核对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签，检查血袋有无破损及渗透，血袋内的血有无溶血、浑浊、凝块及血液颜色是否正常，并携带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，采用符合标准的输血器。

准确无误方可输入。

8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察病情变化，一旦出现异常情况，应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。

立即通知值班医生和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

根据输血反应过程填报输血反应报告表报上级部门，妥善保管余血。

9.输血完后，用双层黄色塑料保存血袋，并在24小时内送输血科保存。

七、护理病例讨论制度

1.病区疑难、危重、新手术、大手术前病人或已出院（或死亡）的病人，要进行护理病例讨论。

护理病例讨论各护理单元每年至少开展1～2次。

2.护理病例讨论可以在本病房举行，也可以与其他病房联合举行。

3.每次讨论会前，必须做出书面病史摘要，事先发给参加讨论的人员。

4.开会时由病房护士长主持，管床护士报告病人基本情况，大家共同讨论、分析病人现存的有关护理问题，参加人员进行认真讨论，提出具体护理措施。

最后，由护士长做出总结。

5.做好护理病例讨论会记录。

八、护理会诊制度

1.本科室不能解决的护理疑难问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的患者，经护士长同意即可向相关科室提出申请。

2.科室护士组长填写会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由，经护士长签字后（特殊情况除外），送达受邀人员。

紧急情况可通过护士长（夜间护士长）电话通知安排。

由受邀方护士长安排护士进行护理会诊。

3.全院护理会诊由科护士长提出，经护理部同意，并通知有关科室参加，会诊时由科护士长主持，护理部负责人参加。

4.全院不能解决的护理疑难问题须进行院外会诊，由科室提出，经护理部和医务科同意，并与有关单位联系后进行。

5.护理会诊活动中，请求方及受邀方均应在患者护理记录和《护理会诊记录本》上做好记录，并签全名。

九、护理查房制度

1.护理部组织全院护理业务查房每季度一次；

科护士长组织片区业务查房每两月一次；

护士长护理业务查房每月一次。

2.护理业务查房前，所查病人的科室或管床护士应做好病人病史摘要，并通知参加查房人员。

病史摘要内容应包括病人入院时的评估情况，入院时医疗诊断、护理诊断／问题，入院后所做各项治疗护理措施、效果等，以及目前存在的护理诊断／问题（及需要解决的问题），参加护理业务查房人员应事先了解病人情况。

查房中，应做好记录。

查房后，主要查房人应对查房做出总结。

3.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。

通过查房，及时指导、解决病人实际问题，督促检查各项措施的落实，帮助护士业务水平的提高。

4.护理部要有计划参加科室护理业务查房，以了解病区护士业务水平、科室开展护理业务查房的情况及存在的问题，以便指导和研究解决问题。

十、病房管理制度

1.病房管理实行护士长负责制。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会。

征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6.医务人员必须按要求着装，佩戴服务牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产，如药品、物品、设备。

并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，防止过期、变质、遗失。

如有遗失及时查明原因，按规定处理。

十一、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。

护士长为科室护理安全管理的责任人。

3.严格执行各项规章制度，如交接班、查对、消毒隔离、分级护理、不良事件报告等制度和无菌技术操作规程，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。

对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4.对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

5.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

5.1毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

保持固定基数，每班交接并登记。

5.2病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。

5.3内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

6.抢救器材做到五定管理：

即定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理、定期清洁消毒。

三及时：

及时检查、及时维修、及时补充。

抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。

无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

7.病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。

加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。

工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

8.做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。

定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

10.制订并落实护理人员的职业暴露制度。

11.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

十二、危急值管理制度

定义：

“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表示患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

1.危急值报告制度

1.1各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

1.2临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照危急值登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。

医护双方签字确认。

1.3临床科室护理人员在接到医技科室通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否；

另一方面应立即报告医师，采取相应措施。

1.4临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。

1.5医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。

2.危急值报告流程：

2.1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录。

2.2临床科室接到“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录中记录接收到的危急值检查报告结果和诊治措施等。

2.3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。

如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。

报告与接收均遵循“谁报告、谁接收、谁记录”的原则。

十三、重点环节护理安全管理制度

1.加强重点环节管理：

患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、管道管理、压疮预防、患者跌倒预防、有创护理操作、医护衔接等。

2.加强重点时段管理：

晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3.加强重点患者管理：

疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者。

4.加强重点员工管理：

护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

5.落实组织管理：

护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房具体情况科学安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。

6.落实制度：

严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

7.落实措施：

病房针对重点环节，结合病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施保障患者的护理安全。

8.落实人力：

根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

十四、护理不良事件管理制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.严格执行各项查对制度，做到“三查八对”，严格遵守操作规程。

3.各科室建立护理不良事件登记本，记录不良事件发生的原因、经过、后果及整改意见。

4.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，做到有预防措施、处理及时、定性准确。

评定标准按贵州省《常见不良事件分类标准》执行。

5.发生护理不良事件后，要及时评估事件性质，造成严重后果的立即向值班医生、科主任、护士长、科护士长、护理部及分管护理院长报告；

未造成严重后果的报告病区护士长、科护士长、护理部，时间不得超过24小时。

并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

6.发生护理不良事件后，同时对有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

并填写“医疗安全（不良）事件报告”表。

当事人应主动写出书面报告，说明事件经过、自己应负的责任及对不良事件的认识。

7.护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。

8.发生护理不良事件的科室或个人不得隐匿，应按规定上报。

如有隐匿一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，扣发科室质量管理分及