九十四学年度专业问题研讨专题报告计画Word文档格式.docx

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结果显示医师-病人的关系模式已经演变成共同-参与模式，而护理人员-病人的关系模式中，护理人员仍是扮演着病人倾听者、谘商者、代言者的角色。

护病、医病关系在健保制度实施後产生许多改变，在全民健保的体制下，病患认为就医乃是其缴交保费换取而来的权利，而医师的决定受到健保给付范围的牵制而极易有医疗纠纷发生。

红包文化在医疗领域上，显示大多数民众认为会影响医疗品质。

民众在面对医疗纠纷时，多数会选择向民间公益团体求助。

依结果发现如何减少医疗纠纷的发生这项议题及住单人房和健保房所得到的照护方面，对於病人与医护人员的互动关系之影响及与全民健保开办相关性值得更进一步探讨，若能确实深入研究问题并找出解决方案，对於医疗的负面影响将能降到最低。

关键词：

医病关系（physicianpatientrelationship）、护病关系（Nursepatientrelationship）、红包文化（acashgiftculture）、医疗纠纷（medicaltreatmentquarrel）、全民健康保险（NationalHealthInsurance）、问卷（questionnaire）

前言

随着社会结构的急遽变迁、国民教育水准提高、消费者权利意识抬头，以及人与人之间的信赖日渐淡薄，人权观念也逐渐受到重视，使得民众在接受医疗照护时，对医疗品质的重视与期待也愈来愈高。

古代的医疗伦理系基於仁爱及利他的动机，到了现代工商业发达後，医病关系日趋淡薄，病患对於医师仁心仁术的敬仰和期待，已慢慢转变成一种权利与义务的关系。

StephenHanson（2005）曾於文中指出医学伦理与护理伦理的教导对医护学生的重要性，但今日的医病关系却每况愈下，是否因全民健康保险於84年开办後之影响，甚至出现红包文化，医疗纠纷案件不断增加，期望透过本专题研讨能呈献现今病人与医护人员的互动关系、全民健康保险对於护病、医病关系的影响、红包文化以及医疗纠纷之现况。

文献探讨

壹、病人与医护人员的互动关系简介

一、医师-病人的关系模式

Bandman等在其伦理一书中，曾引用Szasy和Hollander之医师-病人的关系模式，简述如下（卢，2001）

（一）主动-被动模式：

在此模式中，医师与病人的互动方式是医师采取主动，而病人采取被动。

亦即所有的医疗活动完全由医师作主，医师具有主导权及控制权，与古时候父权主义极为类似，医师非常具有权威性，举凡对病人的检查和治疗，均不需经过病人同意，只要医师认为必要，即可着手去做，采取此模式者，认为善意的道德原则高於自主性的道德原则。

此种关系模式，在目前适用於婴儿、昏迷和麻醉状态下的病人，以及处在紧急情况的病人；

对於有行为能力的成年人，已不适用。

（二）指导-合作模式：

指病人出现疾病的症状後，寻求具有医学专业知识的医师协助，以解除其身体的不适。

医师不但对病人提供医疗活动，也指导病人有关减轻症状；

而病人则遵从医师的嘱咐，尊重医师的专业性决定。

这个模式具有父权主义的味道，只是其程度稍低而已。

此种关系模式在目前适用於教育程度不高，又较无主见的病人。

（三）共同-参与模式：

是以民主方式，尊重彼此的人格、价值观，认为人类生而平等，因此即使是医疗活动，也应由病人与医师共同参与决定。

这个关系模式对鼓励病人自我照顾、改善自己的健康状况非常有帮助。

此种医师-病人的关系，就如同父母对成长中孩童的关系，父母尊重成长中孩童的自主权和自我决定权是非常重要的。

这个关系模式也假定人类具有成长和改变的能力，医师若能尊重病人的个别差异，支持病人的选择权，由双方共同参与医疗的有关决定，相信一定可以建立很好的医病关系，不但可使医疗业务顺利推展，病人也可获得高品质的医疗。

这是目前消费者意识抬头，普遍倡导的医病关系模式。

二、护理人员-病人的关系模式

Peplau认为此关系是建立在人类的价值观和尊严，以及信赖感、问题解决方法和合作关系的发展之上。

护理人员就如同一个资源人，他/她提供与病人健康问题有关的资料，而且充当谘询者，听取病人对疾病的感受，帮助病人重新检视自己的感受，而且发展出正向的、强壮的人格。

护理人员也充当病人父母及兄弟姊妹的代理人，给予关心与保护。

护理人员也可能是一位专家，他会帮助病人克服疾病带来的压力以及对个人的威胁，此外，护理人员也是病人的老师，他能指导病人，并帮助病人学习和成长。

病人的代言人也是护理人员的重要角色之一，他能将病人的实际需要转达给院方或医师，并爲他们争取权益。

因此，护理人员与病人的关系是属於人际性的（interpersonal）、治疗性的（therapeutic）以及权威性的（authoritative）。

三、医师-病人-护理人员的关系模式

护理人员是医师工作上最重要的伙伴，如果没有护理人员的积极参与及充分合作，即使医师具有高明的医术，也难使病人获得高品质的医疗服务。

虽然医师与护理人员在照护病人的最终目标是一致的，但由於在专业上各有自己的特性，因此双方所关注的重点与努力的方向略有差异。

通常医师关心的是病患细胞或功能的变化，医疗重点放在如何正确地诊断与治疗。

护理人员所关心的是病人对疾病和治疗的反应，照护重点放在如何减轻病人的不舒适以及协助其适应疾病所带来的困扰，并促进其康复。

医师是以「治疗」为导向，其在治疗上负有主要的角色责任；

护理人员则是以「照护」为导向，其在照护上负有主要的角色责任。

所以在「照护」上，医师是处於次要角色；

在「治疗」上，护理人员是居次要的角色。

病人

图一医师-病人-护理人员间的治疗-照护模式

资料来源：

卢美秀（2001）医护专业人员与病人的关系护理伦理学（22版，237-251页）台北：

汇华。

四、维持良好的医师-病人-护理人员关系的方法

医师-病人-护理人员间，若能建立并维持良好的治疗性关系，除了可使医护活动顺利推展之外，也可以避免或减少医疗纠纷发生。

方法如下：

（一）医护人员之间，或医护人员与病人间，应彼此互相尊重与合作。

（二）医护人员应格守医护伦理规范，发挥职业尊严，不为牟取暴利而存有不良动机，应善待病人，取得病人的信赖，减少引起纠纷的误解。

（三）肯定人类生而具有同等的生命尊严，为病人施行医护服务，不应有贫富贵贱之分或有种族、性别歧视。

（四）不可忽视病人的任何主诉，对病人的症状都应小心查证，并给予适当的处理。

（五）不断汲取新知、研究创新，以取得病人对医护人员专业能力的信赖。

贰、全民健康保险对於护病、医病关系的影响

一、病患之权利意识提升

原来就医乃是以健康之回复或维持为目的，但在全民健保的体制下，几乎所有国民均强制加入保险，易被强制课与保费负担，因而在全民健保本旨宣导不足的情况下，以就医来「还本」的心态普遍存在，这不仅造成医疗资源的浪费，扭曲了风险分担的制度设计，造成健保巨大的财政负担，这个效应也影响了医病之间的互动。

由於病患认为就医（请领医疗给付）乃是其缴交保费换取而来的权利，对医师的认知也从原本全面托付其健康照顾的专业人士，转换为「核发给付机关」，因而产生斤斤计较的心态。

原来病患对於医师所选择之医疗方式与开立的药物，应信赖其专业性，并在医疗负担的考量下，也会倾向接受适度之治疗方式即可，但在健保体制下，病患会觉得医药提供越昂贵越好，才有越「够本」之心态；

再加上病患之间互相比较不同医师开立药物之价格的风气（哪个医师开的药比较贵，哪个给的比较不好），这种状况极易使医病之间的信赖化为乌有。

二、医师所受之牵制

在传统医病关系的解释上，医师施行医疗行为的过程被视为是基於本身之独立专业判断而进行，也因而在判断医疗过程是否有疏失的标准上，也是以专业自主的基准来衡量。

然而在现行医疗体系下并不合用，个别医师被纳入所属医疗组织之医疗分工下，医疗过程之各个环节有许多部分并非主治医师个人所能控制的，使得医师之自主性与独立性无法完全实现，造成医师个人责任范围变的难以界定。

在医疗手段之选择是否适当的判断上，若医师的决定受到健保给付范围的牵制而导致治疗效果不理想，则极易有医疗纠纷发生。

病患一方必然主张医师的注意与保护义务应该是全面的，不能因为健保不给付就采取消极的治疗态度。

而医师也势必主张因为之前基於病患基於明示或默示要依赖健保给付制度，而已为病患并不考虑健保未给付的医疗手段。

因此医疗纠纷之责任归属问题在全民健保体制下越来越难判断。

三、护士所受之牵制

在医院的病人照顾体系中，护理人员是病人的直接照顾者，也是医疗团队人数中最多的成员，自全民健保实施以来「低成本、高品质」的理念使医学中心护理人力不断缩减，但病患严重度节节升高，且社会大众健康消费的意识觉醒，使护理服务的工作内容更趋於多元、多样化，形成临床护理人员所承受的压力与日俱增。

参、红包文化

一、法规

医疗法规定，医疗机构及其人员，不得利用业务上机会，收受商人馈赠或获取其他不正当利益。

此一规定，公私医疗院所都受节制。

除医疗法外，更有公务员服务法规定之关於公务员所办事件，不得收受任何馈赠；

公职人员利益冲突回避法也规定关於公职人员不得假借职务上之权力、机会或方法，图其本人或关系人之利益。

贪污治罪条例对於职务上之行为，要求、期约或收受贿赂或其他不正利益者，也定有相当重的罚则。

刑法更明白规定公务员或仲裁人对於职务上之行为，要求、期约或收受贿赂或其他不正利益者，处七年以下有期徒刑，得并科五千元以下罚金（政风服务窗口，2004）。

二、台大医院制定医疗人员行为规范

报载台大医院开国内医院之先制定了「医疗人员行为规范」，藉以要求医疗人员不得接受或暗示病患及家属捐赠基金或研究经费，其中容许收受馈赠价值两千元以下之礼品，如行诸文字，恐将抵触法律规定。

除此之外，病患住院医疗前、住院医疗时，医师的基金会不可接受病患捐助，至於病患出院後的捐助，则必须接受法律规范，并用於公益。

显然该项的行政办法，对於送医师红包之既存已久的医疗现象，当有其一定程度的论述意义（王，2006）。

医院红包文化非只台大医院存在，台大医院订规范立守则，以杜红包文化，可见事态不可轻忽，但徒法不足以自行，当事人的自律，恐怕才是关键所在（政风服务窗口，2004）。

三、送红包背後的文化性意涵

事实上，「送红包」一词摆置在医疗院所里，多少显得有些的突兀，然而，如果是深究「红包」背後的文化性意涵，那麽送给医师红包或是所谓的〝捐助〞称谓，实则隐涵着某些正面的期待以及深切的祝福，也就是说，原本是婚事喜庆用以祝福当事者的『百年好合、寿比南山』，却巧妙地被衍生至住院开刀时祈求医生的『妙手回春、身体安康』等等的人性投射。

对此，在这里的论述意涵乃是在於点明「不同场域里的送红包现象本身已经内化成为一种日常的习性和惯例的模式」，就此而言，即使是制定有「医疗人员行为规范」，但如何更为积极地推动观念想法的改造，这才是看待该项行政办法的基本态度，毕竟视为当然的认知心态将会使得该项不得不送红包的文化习性，因应於游戏规则的剧变，而有可能翻转以成为各种的变相行径（王，2006）。

四、红包文化对於医病关系的影响

对於病患与家属来说，送红包给医师实乃是一种偏属於类似安太岁的心安举措，送红包究竟可以产生多大的效益，这仍属於各自主观解读的心理层次。

医院中红包文化由来已久，牵涉到民众「心理障碍」，不确定医师会尽心尽力照顾病患，才会想要给红包；

近年来台大医院宣示以病患福祉为优先做法，实行成效如何，考验医院与民众的决心。

而禁收红包是否象徵医病关系的改善？

一般门诊比较不会有送不送红包的问题，问题出在住院层次，医疗人员如果可以公平对待病人，不因为身分、年龄等有差别待遇，有为有守的专业态度可消弭红包污名（王，2004）。

这种病人送红包之个别行为的加总，却有其集体性的论述意义，概要地说，这里所指的便是长久以来医病两造权力失衡的结构性关系以及相与相应的医师专业伦理的养成和监督机制。

就此而言，与其透过道德劝说和行政办法藉以规范弱势一方的病患，倒不如翔实地检讨现行医疗体系里偏颇的认知心态，以及建制出一套资讯对称、公开透明的治疗模式。

主要还是突显出病患以及医师两造双方的道德自律，无非只是当前医疗环境结构性限制的代罪羔羊。

此外，要红包文化消声匿迹不能单向规范医疗人员，病人迷信送红包才能得到好品质诊疗，很多医师也很困扰，病患爱送红包，让医师气得当场翻脸例子也不少（王，2004）。

五、如何改善医病关系的红包文化

「送红包」这种纠结着人的问题、制度的问题以及结构环境问题的社会事实，如果仅是单就某一个环节做琐碎的修订改进，将无助於此医病关系次文化的真正解套，但其实医疗人员若能公平对待病患，有守法的专业态度，使病患得到同样医疗品质的照护，相信红包的有无也不会影响到治疗性关系。

所以医疗人员在临床上能够多发挥同理心，适时的为病人着想、处处关心，过程中能体会到他们的处境、感受和期待，充分给予尊重，发挥医疗专业和恻隐之心，提供以病患为中心的健康照护，不要存有因身分地位差别的对待，往往都能打破金钱酬报的迷思；

这种医疗专业中的同理心，正是现在所要导正的社会乱象的人文素养工程之一（王，2004）。

肆、医疗纠纷

根据财团法人医疗改革基金会（2004）指出，医疗的过程是必需经过一定专业训练且标准化的执行过程，若民众无法有同感的感受，而医疗的最後结果又是身心受损的情况下，往往就会导致医疗纠纷的发生。

很多民众在医疗纠纷事件发生时，常会感觉自己对於医疗高度专业的敬畏感与信任感被破坏，在医疗过程中，有些不可思议的荒谬疏失，让民众恐惧下次如果再因同样的病况就医，是否要再度经历同样的伤痛。

因此希望藉与医师或医院对谈的过程，厘清自己的疑问，了解事件发生的真正原因，讨回公道，避免同样的悲剧再度发生。

一、在医疗纠纷发生後可采取的方法

（一）直接面对医师，但医师几乎都不会承认自己在医疗过程中有错误，以免为日後留下不利的证据。

（二）直接面对医院，很多医院都有一套「标准的」医疗纠纷处理作业流程，病人或家属往往得面对长时间、层层裁示的文件处理过程，除非有相当权力的人出面处理，否则多无法解决问题。

（三）向卫生局陈情，但调解结果大都是「调解失败」。

（四）找民间公益团体，提供不同类型之法律或专业谘询服务。

（五）找民代，民意代表基於选民服务的考量，会以信函、电话，或召开记者会等方式，与医院/师沟通。

（六）诉诸媒体，透过媒体的公布，有可能对医师或医院造成压力，增加当事人谈判筹码，但需要审慎评估。

（七）提出法律告诉，由於司法检察体系的行政作业流程繁复，过程极为废时，甚至缠讼数年仍未能解决

二、处理医疗纠纷的方式

包括和解、调解、仲裁及诉讼，可能要蒐集的资料有：

（一）蒐集证据：

证据可分物证及人证。

（二）蒐集医学资料：

厘清医护人员医疗过程及各项处置可能有的疏失为何。

（三）厘清法律问题：

确认可能的医疗疏失为何後，继续了解现有法律对该疏失的规范为何。

虽然不一定选择提起诉讼，但可了解自己有多少筹码可与医院/医师进行解决方式之磋商。

三、预防医疗纠纷的方式

首先良好的医病沟通是双赢的情况。

医病沟通因彼此专业知识的差距而有困难，如果医生愿意多一点耐心，以非专业术语来向病人与家属解释各种不同的治疗或处理，帮助病人做他自己的决定，而使病人与家属都能产生本身的意见，减少「医师无法体会病人或家属的看法感受」的不满，这对医病关系有绝大的助益。

另一方面加强医生与病人的相互体贴了解，医生关心病人，病人也要置身处地的为医生着想，医病之间就更容易建立互相的信任，医病互动也会趋向满意。

方法及进行步骤

将「专题报告计画」之资料统整後，与老师分析整理出「护病、医病关系深入探讨架构图」，深感结论部份之不足，除了期刊、书籍之学术性资料以外，还需进一步了解民众对护病、医病关系中对医师及护理人员、全民健保、红包文化及医疗纠纷之看法，便着手进行问卷之设计。

首先我们先於书籍、网路资料中收集问卷题目，但於讨论後觉得这些现有的题目无法完全符合此次专题研讨报告的主题，便由全体组员共同开会讨论，依据我们所要探讨的问题及方向加上文献查证辅助自行设计了十个题目。

发出问卷50份，年龄层不限，希望能广泛的包含各个年龄层。

预计进行问卷调查的过程中，可能会遭遇的困难有：

一、问卷中部份为假设性问题，答题者是以想像中的情境来回答。

二、部分问题如送红包、住院等问题有些答题者可能无实际经验，无法照实际情形回答。

所采取的解决办法是将问卷交给答题者时，告知答题者依实际情形照实回答，若未有相关经验则选择自认最恰当、最理想的处理方式，有任何疑问可询问发问卷的同学。

收回有效问卷50份

结果分析

问卷调查人口背景：

此问卷为我们针对周遭50位民众进行的问卷调查，其教育程度如下：

小学程度占8%，国中程度占10%，高中职程度占24%，大专程度占38%，大学程度以上占20%；

此结果可以显示出，国民教育的普及化，本报告中的民众学历都有高中职以上的程度，可了解到他们在知识的获得方面比较广泛和容易。

另外，根据问卷了解他们的职业内容有：

农业占2.4%，服务业占26.8%，医疗人员占4.9%，家管占24.3%，上班族占7.3%，学生占34%；

薪资概况方面，发现家庭月入5万以上占22%，3万至5万占42%，1.5万至3万占24%，1.5万以下占12%；

显示出周遭民众家庭概况大多属於普通至小康家庭的程度，接着我们就针对这些民众的问卷内容来为本报告的内容相呼应，谨列出下列项目一一做探讨。

壹、病人与医护人员的互动关系

在台湾现今社会消费者意识渐渐抬头和健保制度实施後的影响下，就医似乎演变成一种消费，而我们可以发现病人与医师的互动多半采取共同─参与的方式，加上教育普及化国民知识水准的提高，大部分的民众都有高中职的知识水准以上，就算有不懂的地方，网际网路的发达也可以让他们收寻、获得各式各样的新知，其中当然包括医疗方面，渐渐地病人也尽可能的希望得到高品质的医疗服务。

而按照医疗环境的概况而论，通常与病人接触最多的就是护理人员，护理人员大多是扮演病人倾听者、谘商者的角色，也可以为病人代言，将病人的实际需要传达给医师。

所以医师与护理人员的目标通常是一致的，只是在病人就医过程上两者的导向不同，前者是以治疗为导向，後者则是以照护为导向。

在我们的问卷调查结果中也发现周遭民众与医师的互动上，56%对医师的印象是正面的（例如：

知识丰富、亲切度、有爱心等），44%对医师的印象是负面的（例如：

冷漠、难以亲近、势利眼、吝啬等）；

而在与护理人员的互动上，63%对护士的印象是正面的（例如：

知识丰富、亲切度、有爱心等），37%对护士的印象是负面的（例如：

冷漠、难以亲近、势利眼、吝啬等），显示出民众在与医师的互动上仍需加强互动，以屏除民众对於医师的态度存有太多负面的态度（例如：

冷漠、难以亲近、势利眼、吝啬等）。

护病、医病关系在健保制度实施後产生许多的改变，首先是「医疗体制营利化」，在业积的压力下，医院过度重视效率，医生不得不增加同一时段的看诊量，造成民众候诊时间延长，医生问诊的时间缩短无法作进一步的详细检查，医病关系制式化，同时也减少了医生、病人间除了疾病外的互动。

在就医选择方面问卷调查结果为，民众在就医时选择诊所的比率是54%，相对地，到医学中心就医占9%，区域医院占14%而地区医院有11%；

影响到选择至此处就医的因素有：

33%的民众认为离家近是最重要的，其次医师技术高明（占16%）、交通便利（占15%）、诊所装潢精美且设备具全（占13%），且诊所排队等待时间较短（占5%），由此归纳就医的便利性仍为民众选择就医的重要参考值。

另外，问卷中也调查在住单人房和健保房，所得到的照护是否有不一样，结果为43%的人认为有、差不多为27%、没意见20%、觉得没差的人仅10%，显示出健保制度实施後有健保房和单人房、双人房之分，此界定在部分负担方面，这点是否影响到病人与医护人员的互动关系值得深思。

在全民健保的体制下，几乎所有国民均强制加入保险，民众的角色由「就医病患」转便为「消费者」，某些病患会有「还本心态」，对於不同医师间所开的药物量、价格，或检查项目的多寡做出比较，认为药越多、越贵或安排检查项目越多的医生才是好医生。

而医师在病患处方签中，药开的越多、越贵，不但变相的向健保申请给付变多，形成健保资源、社会成本的滥用。

文献探讨中发现在以前送红包一词通常只出现在婚事喜庆，却不知不觉涉及到医疗领域上，俨然成为特有日常就医习性。

病患送红包给医师、护士，不外乎就是希望自己的疾病能治好，甚至是得到更好的医疗品质服务，常会使得医师、护士不知道如何婉拒病人的好意，或是勃然大怒的例子也有；

在我们的问卷调查中也发现到，高达74%的民众有听闻或做过送红包等事宜，且56%的民众认为有送红包给医疗院所，他们所受到的医疗服务品质才会比较好。

肆、医疗纠纷现况

新闻媒体上对於医疗纠纷时有所闻，在我们的问卷调查中显示，现在有9%的民众认为医疗纠纷发生机率非常高，40%民众觉得发生机率很高，没意见占34%，觉得发生机率不高及非常低者各占15%和2%，在面对医疗纠纷的因应方式方面，有29%的人会向消基会求助、23%会诉诸法院、21%的人请立委出面、寻求民间团体及向媒体爆料各占8%，但也有11%的人会自认倒楣不追究。

结论与建议

本专题旨在经济社会变迁对医疗消费者的影响中探讨护病、医病关系，其结果为发现医师-病人的关系模式已经从过去的主动-被动模式、指导-合作模式，演变成共同─参与模式；

而护理人员-病人的关系模式中，护理人员则仍是扮演着病人倾听者、谘商者的角色，为病人代言将病人的实际需要传达给医师。

护病、医病关系在健保制度实施後产生许多的改变，红包文化也在不知不觉中涉及到医疗领域上，问卷调查结果显示大多数民众都有听闻或做过送红包，且认为有送红包给医疗院所，所受到的医疗服务品质才会比较好。

相较之下，医疗过程中若民众无法有同感的感受，而医疗的最後结果又是身心受损的情况下，往往就会导致医疗纠纷的发生。

当他们在面对医疗纠纷时的因应方式方面，多数选择会向民间公益团体（如：

消基会）求助，他们会提供不同类型之法律或专业谘询服务或诉诸法院；

找民代者，如请立委出面，基於选民服务的考量，会以信函、电话，或召开记者会等方式与医院/师沟通；

诉诸法律者，直接面对医师/医院，医师几乎都不会承认自己在医疗过程中有错误，很多医院都有一套「标准的」医疗纠纷处理作业流程，病人或家属往往得面对长时间、层层裁示的文件处理过程；

最後也有人会自认倒楣不追究。

因此依本专题研讨的结果发现，该如何减少医疗纠纷发生这样的议题值得更深入探讨，还有多数人认为住单人房和健保房，所得到的照护是有不一样，此处对於病人与医护人员的互动关系之影响及与全民健保开办相关性值得深思。

建议可以从医师-病人-护理人员的关系模式中先琢磨，研究全民健康保险对於护病、医病关系的影响，也可对於送医师、护士红包既存已久的医疗现象，研究其送红包背後的意涵。

这些议题间环环相扣，所衍伸出的问题也存在於台湾社会中许久，若能确实深入研究问题并找出解决方案，相信不管经济社会如何的变迁，对於医疗过程的负影响将能降到最低。

志谢

完成这份专题的探讨，要感谢组员李文心、张嘉琪、张志佳、陈律岑、黄雅玲、黄钰婷、杨于婷大家的参与和分工合作，以及参与问卷的同学家长、邻居等等，当然还要感谢台中护专图书馆提供期刊、讨论地点，最重要的还有热心指导的陈胜美老师、聆听报告