患者安全目标标准措施详Word文件下载.docx

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目的九、勉励积极报告医疗安全（不良）事件

目的十、勉励患者参加医疗安全

实行CHA《患者安全目的》十项重要办法

【目】

通过严格执行核对制度，来提高医务人员对患者身份辨认精确性，保证所执行诊断活动过程精确无误，保障每一位患者安全。

【重要办法】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份辨认制度。

在标本采集、给药或输血等各类诊断活动前，必要严格执行核对制度，应至少同步使用两种患者身份辨认办法（禁止仅以房间或床号作为辨认根据）。

1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其她科室等科室（部门）

（二）实行者应亲自与患者（或家属）沟通：

在实行任何介入或有创诊断活动前，实行者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以保证对对的患者实行对的操作。

（三）完善核心流程患者辨认办法：

即在各核心流程中，均有对患者精确性辨认详细办法、交接程序与记录文献。

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有辨认患者身份详细办法、交接程序与记录；

2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有辨认患者身份详细办法、交接程序与记录；

3.产房与病房之间流程中有辨认患者身份详细办法、交接程序与记录。

（四）建立使用“腕带”作为辨认标示制度

1.对实行手术、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者在诊断活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨识病人一种必备手段。

2.在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨识病人一种必备手段。

【合用范畴】

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段医疗、护理、保健、体格检查等有关单位或机构。

患者用药安全面存在问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全重点。

保障患者用药安全涉及从药物采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观测等各个环节，涉及药师、医师、护师等各种职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目的是要做到保证每一位患者用药安全，减少不良反映。

（一）诊断区药柜内药物存储、使用、限额、定期核查应有相应规范；

存储毒、剧、麻醉药应符合法规规定，严格管理和登记。

（二）有误用风险药物管理制度/规范：

1.高浓度电解质制剂（涉及氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药物，必要单独存储，禁止与其他药物混合存储，且有醒目的志。

2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近药物具备辨认技能。

3.药学部门应定期提供辨认技能培训与警示信息，规范药物名称与缩写原则。

（三）病区药柜注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

（五）在开具与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

（六）进一步完善输液配伍安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、防止输液反映。

（七）病区应建立药物使用后不良反映观测制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观测制度和程序，且有文字证明。

（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药办法及用药不良反映征询服务指引。

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药物通过口服、注射等途径为服务手段医疗、护理、保健、体格检查等有关单位或机构。

医务人员之间有效沟通，做到对的执行医嘱是医疗质量重要保证办法，只有在危重患者紧急急救特殊状况下方可使用口头或电话暂时医嘱与数据报告，要用实际行动来保证每一位患者可以获得最安全医疗服务权利。

（一）在普通诊断活动中医务人员之间有效沟通，做到对的执行医嘱，不得使用口头或电话告知医嘱或检查数据。

（二）只有在对危重症患者紧急急救急特殊状况下，对医师下达口头暂时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实行双重检查（特别是在超常规用药状况下），事后应精确记录。

（三）在接获口头或电话告知患者“危急值”或其他重要检查（涉及医技科室其他检查）成果时，接获者必要规范、完整记录检查成果和报告者姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段单位或机构。

安全手术，拯救生命。

严格防止手术患者、部位及术式错误发生，是外科患者安全与医疗质量必要重要前提。

（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表白该患者手术前讨论与各项准备工作已经已经所有完毕。

（二）建立与实行手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文献。

第一步：

按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并积极邀请患者参加认定，避免错误病人、错误部位、实行错误手术；

第二步：

病区与手术室间交接核查：

双方确认手术前准备皆已完毕，所需必要文献资料与物品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：

在手术、麻醉开始实行前时刻，实行“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实行手术、麻醉。

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段医疗、护理、保健、体格检查等有关单位或机构。

建立临床实验室“危急值”报告制度，是贯彻以病人为中心服务理念体现，特别是对危重患者服务质量。

（一）临床实验室应依照所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位“危急值”报告制度。

（二）“危急值”报告应有可靠途径且检查人员（最佳设立“临床检查医师”）能为临床提供征询服务。

（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者。

（四）“危急值”项目可依照医院实际状况认定，至少应涉及有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化某些凝血活酶时间等。

（五）对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，特别是分析前质量控制办法，如应有标本采集、储存、运送、交接、解决规定，并认真贯彻。

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段单位或机构。

清洁医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有承担和代价。

医院获得性感染有时就成为当代医学带来不幸后果，如新疗法、晚期癌症新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染危险性。

要用实际行动来减少医院感染风险，保证每一位患者可以获得最清洁、最安全医疗服务权利。

（一）手部卫生：

贯彻并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须保障与有效监管办法。

（二）操作：

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作安全性。

（三）器材：

使用合格无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：

有创操作环境消毒，应当遵循医院感染控制基本规定。

（五）手术后废弃物：

应当遵循医院感染控制基本规定。

合用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等有关单位或机构。

防范与减少患者跌倒事件要有详细办法，是保障患者在诊断过程安全、减少意外损伤重要举措。

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

（二）认真实行有效跌倒防范制度与办法。

（三）护理服务有适当人力资源保障，与服务对象配比合理（开放床位与出勤护士比为1：

0.4）。

通过防范与减少患者压疮详细办法贯彻，防范与减少护理并发症。

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序

（二）认真实行有效压疮防范制度与办法

（三）有压疮诊断与护理规范实行办法

积极倡导、勉励医护人员积极报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”辨认能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作过程，提高保障患者安全能力。

（一）积极参加由卫生部医政司主办、中华人民共和国医院协会承办《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非惩罚性不良事件报告系统。

（二）医院要积极支持倡导医护人员积极报告不良事件，有勉励医务人员积极报告制度与机制。

（三）医院有建立良好医疗安全文化氛围，倡导非惩罚性、不针对个人方式，勉励员工积极报告威胁病人安全不良事件详细案例。

（四）医院可以将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面医疗安全改进分析及详细实行方案。

医疗安全是医患双方共同责任，充分体现患者权利，与以患者为中心服务理念。

（一）针对患者疾病诊断信息，为患者（家属）提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案理解与选取。

（二）积极邀请患者参加医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

（三）教诲患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊断服务质量与安全重要性。

（四）公开本院接待患者投诉主管部门、投诉方式及途径。

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