呼吸机操作细则Word下载.docx

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50mmHg；

PaCO2进行性升高，pH动态下降。

三、机械通气禁忌症

在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。

1.气胸及纵隔气肿未行引流者处理：

密切观察+胸腔闭式引流

2.肺大疱和肺囊肿处理：

密切观察，尽量降低平台压

3.低血容量性休克未补充血容量者处理：

积极补充血容量

4.严重肺出血处理：

行气道内止血、吸引，必要时全身止血

5.气管-食管瘘

四、机械通气目的

1.纠正急性呼吸性酸中毒

2.纠正低氧血症

3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳

4.防止肺不张

5.为使用镇静和肌松剂保驾

6.稳定胸壁

五、面板上各个指标的正常范围

1.潮气量Vt：

在容量控制通气模式，5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；

（依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，）其压力最高应低于30-35cmH2O，最终应根据血气分析进行调整。

定容：

VT=Flow×

Ti（三者设定两者）；

定压：

C=ΔV/ΔP

2.呼吸频率的设定f：

成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加，否则为克服过高的PEEPI使呼吸功增加，导致气压伤等；

CPR后f一般8－10次/分，最终应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。

Ti=60/RR，吸气停顿时间：

属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%）

3.峰流速：

成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整

4.流速波形：

流速波形在临床常用减速波或方波。

5.吸呼比：

通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：

1.5—2

6.触发敏感度：

一般情况下，压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调

7.吸入氧浓度：

机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>

90%

8.PEEP的设置：

设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。

PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O。

9.PSV：

初始水平10~15cmH2O，并根据病情及血气情况不断调整。

10.inspiratorypressure：

吸气压，视情况而定，一般<

35cmH20，通常初始设置16－20cmH20，根据病情及血气情况进一步调整。

11.baseflow（基础流速）：

2-20L/M，指呼气开始后100ms管路内持续得气流量。

通常设置6－10L/M。

12.pressureslope压力坡度：

-9--+9，只代表速度相关范围。

一般设置－1－―3，根据显示屏上的曲线调整。

13.compliancecomp顺应性补偿：

0-7.5ML/cmH20。

补偿气体在管道中的死腔，一般设置5ML/cmH20。

14.MMV：

最低分钟通气量：

持续地计算自主呼吸与设置的最小通气量差值，当其差值为负时，提示自主呼吸不足，呼吸机即按照预设潮气量（VT）送气一次，直至计算的差值再次为负。

正常值4-6BPM

15.吸气停顿时间：

属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%）

16.报警限设置

（1）分钟通气量（minuteventilation，MV，VE）上（下）限：

上限10-12L，下限4L。

（2）气道压（airwaypressure）上（下）限：

高（低）于气道峰压5~10cmH2O，一般不超过40cmH2O。

（3）通气频率上（下）限：

自主呼吸频率上下10次。

（4）基线压（baselinepressure）上（下）限：

PEEP值上（下）3-5cmH2O。

17.气囊压力：

一般选择高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O，大约6－8ml气体，每天监测3次。

七、熊-1000呼吸机通气模式的优缺点：

1.assist/control：

A/C模式，即辅助/控制通气，熊1000默认为容量控制模式

（一）定义：

通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。

在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。

患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。

患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。

（二）A/C的应用指征

1．呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。

2．呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。

3．允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。

（三）A/C模式的优点

允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率；

也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。

正常情况下，A/C模式与SMV相比，患者所作的呼吸功较少。

（四）A/C模式的缺点：

患者在接受机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致呼吸性碱中毒；

由于每次呼吸都是在正压通气下产生A/C模式可多方面影响患者的血流动力学状态。

2.PRESSURECONTROL:

压力控制

以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气。

常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等

（二）PCV的应用指征

一般除用于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹和心肺功能储备耗竭等情况外，常用于完成某些特殊的通气，如反比通气等。

（三）缺点：

PC时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；

潮气量不稳定

（四）优点：

气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；

易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；

流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。

3.SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV：

同步间歇指令通气

患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。

（二）SIMV的应用指征

1．呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。

2．患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。

3．撤离呼吸机。

（三）SIMV的优点

①SlMV能与患者的自主呼吸相配合，减少人及对抗，减少气压伤；

②与A/C模式相比较SlMV产生过度通气的可能性较小，这与患者在SlMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关③呼吸肌萎缩的可能性较小；

SlMV通气的血流动力学效应较少，这与平均气道压力较低有关。

缺点：

①如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；

②如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足；

③由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。

3.持续气道正压（ContinousPositiveAirwayPressure，CPAP）

（一）定义CPAP应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。

应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。

（二）CPAP的应用指征

1．功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。

2．气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要维持人工气道。

3．准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。

（三）CPAP的优缺点

优点：

①能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。

②CPAP常用于撤机的过程中

应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。

4、PressureSupportVentilation,PSV：

压力支持通气

（一）定义指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。

当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。

应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。

只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。

（二）PSV的应用指征

1．撤离通气机PSV可作为撤机的重要模式。

2．长时期的机械通气通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。

由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。

（三）PSV的优缺点

①PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。

呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。

②PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好。

③患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。

④PSV模式通气时，平均气道压力较低。

①PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。

七、BEAR呼吸机常见报警及原因如下：

1.Time/I:

Elimit吸呼时间限制

①当监护吸气时间超过5s（加上平台时间）

②当I/E比率达到设置限制值（仅与机械控制呼吸有关，开机时机器默认为I:

E为1：

1）

2.RunDiagnostics运行诊断测试

RunDiagnostics报告进行电路自检的结果，如主要附属系统或电路故障被检测出来，故障代码可以按下TEST键在TOTALMINUTEVOLUME报警显示窗显示，清楚显示按视觉报警复位键即可。

3.GasSupplyFailure气源故障：

氧气或空气气源出现故障，提示供气源压力低于27.5PSIG。

若二者均出现故障，则不仅产生气源报警，还会有Failedtocycle报警。

4.Faluretocycle循环失败：

指呼吸机内部或外部条件使循环失败，即不提供任何机械呼吸或按需气流，此时开启SOPR阀使患者能吸到房间空气，报警声将不能用ALARMSILENCE键消除。

5.I:

EOverrode吸呼比率超越键：

呼吸机内置I:

E比率极限为1：

1，吸气时间不能超越60÷

（2×

呼吸频率），除非打开此键。

6.呼吸频率报警：

①当出现窒息报警时，有“AP”字样显示，同时启动后备呼吸频率（在SIMV、CPAP模式）其频率取决于MMV设置水平

②当设置的低限报警≥3时，窒息周期为20s。

③默认最低值为3次，若要设置比3低要按住下限键得同时调节SET键。

④呼吸频率高：

⑴患者情况变化；

⑵报警设置不合适；

⑶辅助灵敏度不合适，由于漏气所致自动循环。

⑤呼吸频率低：

⑵患者管道漏气；

⑶辅助灵敏度不合适；

⑷报警设置不合适；

⑸由于吸气峰压上限报警启动使呼吸机延迟到下一个呼吸，知道气道压下降至基线上5cmH2O内。

7.压力报警

①所有呼吸（除叹气呼吸外）一旦气道压力达到设置值机器则终止送气。

②叹气呼吸时当气道压力达到设置值的1.5倍或120cmH2O，则出现声光报警并终止送气。

③当气道压力达到报警线后，BEAR1000呼吸机会跟踪其压力变化。

只有当气道压力下降至PEEP+5cmH2O以下时才会启动下一次呼吸。

④PRO（proximaldisconnect）报警提示：

⑴测压管脱落⑵吸气回路阻塞，此时呼吸机按临床设置提供机械呼吸和按需气流。

⑤PHP（ProlongedHighPressure）报警提示：

气道压力超越上限报警值达5s以上，原因：

⑴测压管堵塞⑵呼气回路堵塞，此时呼吸机打开SOPR阀，允许病人呼吸房间空气。

⑥高压报警常见原因：

⑴气道阻塞：

痰液、血块或痰栓；

⑵人工气道部分或全部脱出；

⑶支气管痉挛；

⑷气胸；

⑸肺顺应性降低；

⑹人机对抗；

⑺气管导管滑入一侧支气管；

⑻呼吸机设置不当；

⑦低压报警常见原因；

⑴呼吸机管路脱掉；

⑵气源压力降低或消失

8.通气量报警

①通气量下限报警：

⑴呼吸机管路漏气或脱开；

⑵机械通气设定条件过早降低；

⑶人工气道异常：

人工气道脱出、阻塞、打折；

⑷呼吸机故障

②通气量上限报警：

常见于缺氧时人机对抗。

9.基线压报警

①基线压上限报警：

⑴严重得呼气管道或测压管阻塞，使呼气时气道压回不到基线；

⑵气体积聚，压力不能回到基线，可能是气道阻力变化；

⑶报警设置不合适

②基线压下限报警：

⑴管道脱落；

⑵呼吸管道漏气；

⑶呼气阀活瓣漏气

八、人机对抗常见原因及处理：

呼吸机与自主呼吸不协调的因素主要是：

1.患者方面的因素：

如缺氧未得到纠正、气道分泌物堵塞、肺水肿、代酸、左心衰、神经精神因素等。

2.操作者因素：

初始机械通气时未采取适当过渡措施、触发灵敏度设置不当、参数调节不当、通气模式设置不当等。

3.机器及通气管路因素：

呼吸机同步性能差、人工气道与呼吸机连接管路接头太细、呼吸机管路漏气或积水等。

人机对抗的处理：

1.心理护理：

对神智尚清楚的患者进行机械通气治疗前，应仔细向患者说明机械通气的必要性、方法和要求，努力消除患者的心理负担，争取患者合作。

2.对因处理：

对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，应针对病因进行相应处理；

及时纠正人工气道的并发症，如支气管内插管，气囊疝入等。

选用适当的机械通气模式，必要时增加FiO2和通气量，调节吸气流速，I/E和PEEP。

检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的人机“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水

3.过度通气：

对少数病人可采取逐渐过渡的方法，如某些烦躁不安、不能密切合作的病人，先用简易呼吸器过度适应。

4.药物辅助：

对于因烦躁、疼痛、焦虑等所致的对抗，可酌情使用镇静、镇痛剂，再进行机械通气治疗；

对于自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌松剂

常见肺部疾病的通气模式及参数设置：

1.阻塞性肺通气功能障碍：

一般选用定压型的压力支持通气（PSV）

⑴f<

20次/分，呼气延长>

2秒，吸入胆碱能阻止剂和β2激动剂，降低气道压，才能改善肺过度充气。

⑵严重缺氧的COPD患者，发生人机不配时，为防止气压伤，可采用双相正压通气（Bi-CPAP），合理选择高压与低压及其压力差，以利改善缺氧和增加肺泡通气量

⑶PEEP一般小于内源性PEEP85%

2.ARDS通气策略：

容许性高碳酸血症+保护性通气策略

⑴小潮气量：

小潮气量应因人而异，通常参考平台压来设定更合理。

如果使用容量控制模式，应降低潮气量使平台压≤30cmH2O；

若用压力控制模式，则一致认为呼吸机吸气压应≤30cmH2O。

通常认为平台压和压力控制（PressureControl,PC）时吸气压≤30cmH2O是安全的。

如果平台压≤30cmH2O（或使用PC吸气压<

30cmH2O），无需进一步降低潮气量。

⑵吸入氧浓度（fio2）：

争取使长期fio2<

0.6。

⑶peep一般保持在5-15cmh2o。

根据具体情况调整。

⑷f：

小潮气量情况下可适当增加呼吸频率（rf）来代保证分钟通气量，但rf增加不宜大于30次/分，否则亦易致肺损伤，

3.神经肌肉疾病

绝大多数神经肌肉疾病患者具有良好的呼吸驱动和大致正常的肺功能，根本问题是呼吸肌无力。

可根据呼吸肌力量的大小，选择完全或部分通气支持，最好加用低水平的PEEP。

4、外科术后

胸部和上腹部手术后，麻醉未完全清醒进行的机械通气支持，对有肺部基础疾病的患者，参照不同疾病的特点进行治疗。

对术前肺正常的患者，常规设置就可。

对肺大部分切除的患者，适当降低潮气量，并适当提高呼吸频率，防止对剩余肺组织的过度牵拉。

5、颅脑外伤

对闭合性颅脑外伤伴急性颅内压增高者，可采取控制型高通气，以降低颅内压。

待病情好转后，逐渐恢复PaCO2至正常水平，避免引起颅内压反跳。

备注：

1.压力换算关系：

1cmH2O=0.098kPa；

1mmHg=0.133kPa；

1kPa=0.145Psig；

1atm≈1bar≈100kpa

2.根据血气调节方法：

1.PaO2过低时：

（1）提高吸氧浓度

（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。

2.PaO2过高时：

（1）降低吸氧浓度

（2）逐渐降低PEEP值。

3.PaCO2过高时：

（1）增加呼吸频率

（2）增加潮气量：

定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。

4.PaCO2过低时：

（1）减慢呼吸频率。

可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。

必要时可改成IMV方式。

（2）减小潮气量：

定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。

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